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clasificaciones en medicina version 12

 

 





Descripcion:
TEMA 1. CARDIOVASCULAR .................................................................................................................................... 11 1.1 INSUFICIENCIA CARDIACA................................................................................................................................. 11 1.1.1 Clasificacin funcional de las cardiopatas segn la New York Heart Association. ....................................... 11 1.1.2 Clasificacin clinica de las cardiopatas segn la New York Heart Association. ............................................ 11 1.1.3 Criterios de Framingham para el diagnstico de la Insuficiencia Cardiaca. .................................................... 11 1.1.4 Clasificacin de Forrester de la Insuficiencia Cardiaca en el I.A.M. .............................................................. 12 1.1.5 Clasificacin de la Insuficiencia Cardiaca de Killip-Kimball. ........................................................................ 12 1.1.6 Clasificacin de los factores relevantes en la prediccin de la supervivencia en la Insuficiencia Cardiaca. ... 12 1.2 CARDIOPATIA ISQUEMICA ................................................................................................................................. 13 1.2.1 Clasificacin de la Angina de pecho de Braunwald. ....................................................................................... 13 1.2.2 Clasificacin de la angina segn la Canadian Cardiovascular Society. ........................................................... 13 1.2.3 Clasificacin de la Angina segn la Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC). ............................................. 13 1.2.4 Estratificacin del riesgo en la angina inestable. ............................................................................................. 14 1.2.5 Riesgo de muerte o de IAM no fatal a corto plazo en pacientes con angina inestable. ................................... 14 1.2.6 IAM anterior vs inferior. ................................................................................................................................. 15 1.2.7 Clasificacin Topogrfica del infarto del miocardio. ...................................................................................... 16 1.2.8 Clasificacin de IAM basada en EKG de Presentacin y Correlacin Angiografica ...................................... 16 1.2.9 Clasificacin y caracterizacin de la muerte cardiaca sbita (M.C.S.). ........................................................... 17 1.2.10 Clasificacin de las lesiones coronarias......................................................................................................... 18 1.2.11 Grados TIMI de reperfusin. ......................................................................................................................... 19 1.2.12 Predictores basales de oclusin aguda postangioplasta. ............................................................................... 19 1.2.13 Resultados de pruebas no invasivas que predicen alto riesgo de eventos adversos en pacientes isquemicos. .................................................................................................................................................................................. 19 1.2.14 Riesgo tromboemblico. ................................................................................................................................ 20 1.2.15 Score de riesgo TIMI para Infarto del Miocardio con Elevacion del ST (STEMI). ...................................... 21 1.3 MIOCARDIOPATIA Y ENFERMEDAD DEL PERICARDIO ................................................................................. 23 1.3.1 Clasificacin clnica de las miocardiopatas. ................................................................................................... 23 1.3.2 Clasificacin de las miocardiopatas segn su presentacin clnica. ............................................................... 23 1.3.3 Clasificacin de las miocardiopatas segn la OMS. ....................................................................................... 23 1.3.4 Criterios ECG para el diagnstico definitivo de Hipertrofia Ventricular Izquierda. ....................................... 24 1.3.5 Criterios diagnsticos de las alteraciones del pericardio ................................................................................. 24 1.4 HIPERTENSION ARTERIAL .................................................................................................................................. 25 1.4.1 Clasificacin del JNC 7. .................................................................................................................................. 25 1.4.2 Clasificacin de las crisis hipertensivas........................................................................................................... 26 1.4.3 Clasificacin de Keith y Wagener para retinopata. ........................................................................................ 26 1.5 ARRITMIAS ............................................................................................................................................................. 27 1.5.1 Clasificacin de las arritmias cardiacas. .......................................................................................................... 27 1.5.2 Origen de los ocho patrones bsicos del ritmo cardiaco. ................................................................................. 28 1.5.3 Clasificacin de las arritmias ventriculares jerarquizadas por su frecuencia y su forma. ................................ 29 1.5.4 Conduccin aberrante vs ectopia ventricular. .................................................................................................. 29 1.5.5 Cdigos genricos de marcapasos. Sociedad Norteamericana de Marcapasos y Electrofisiologa y Grupo Britnico de Marcapasos y Electrofisiologa. ........................................................................................................... 29 1.5.6 Clasificacin de los frmacos antiarritmicos. .................................................................................................. 30 1.5.7 Clasificacin de las Extrasstoles ventriculares segn Lown y Wolf. ............................................................. 30 1.6 PATOLOGIA VASCULAR ....................................................................................................................................... 31 1.6.1 Clasificacin de los aneurismas articos ......................................................................................................... 31 1.6.2 Clasificacin de Debakey de la diseccin artica ............................................................................................ 31 1.6.3 Clasificacin de Stanford de la diseccin artica. ........................................................................................... 31 1.6.4 Clasificacin de Crawford de los aneurismas toraco-abdominales.................................................................. 31 1.6.5 Clasificacin funcional de Leriche y Fontaine de la isquemia crnica de miembros inferiores. ..................... 31

1.7 RIESGO QUIRURGICO ......................................................................................................................................... 32 1.7.1 Estimacin preoperatoria del riesgo en ciruga cardaca, Newark Beth Israel Medical Center. ...................... 32 1.7.2 Indice de riesgo para mortalidad, tiempo de estancia en UCI y tiempo de estancia postoperatoria. Ontario, Canad ...................................................................................................................................................................... 34 1.7.3 Valoracin del riesgo quirrgico de Roques.................................................................................................... 35 1.7.4 Valoracin del riesgo quirrgico de PONS. .................................................................................................... 36 1.7.5 Predictores clnicos de aumento del riesgo cardiovascular perioperatorio (IAM, ICC, muerte). .................... 37 1.7.6 Indice de calculo de riesgo operatorio (Goldman) ........................................................................................... 37 1.7.7 Indice de Detsky modificado de riesgo cardiaco. ............................................................................................ 38 1.7.8 Valor predictivo de las complicaciones cardiacas. .......................................................................................... 38 1.7.9 Clases del estado fsico de la American Society of Anesthesiologists (ASA) ................................................. 38 1.7.10 Indice de Riesgo Respiratorio previo a ciruga. ............................................................................................. 39 1.7.11 Clasificacion del Choque Hipovolemico. ...................................................................................................... 39 1.7.11 Riesgo tromboemblico. ................................................................................................................................ 39 1.8 RESUCITACION CARDIOPULMONAR ................................................................................................................ 40 1.8.1 Predictores de mortalidad tras intentos de RCP. .............................................................................................. 40 1.8.2 Criterios de suspensin de RCP. ...................................................................................................................... 40 TEMA 2. RESPIRATORIO ............................................................................................................................................ 45 2.1 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ......................................................................................................................... 45 2.1.1 Clasificacin de la Insuficiencia Respiratoria Aguda. ..................................................................................... 45 2.1.2 Clasificacin de EPOC basado en el FEV1. .................................................................................................... 45 2.1.3 Sistema de estadificacin GOLD para severidad de EPOC. ............................................................................ 45 2.1.4 Indice de severidad de dao pulmonar. ........................................................................................................... 46 2.1.5 Neumonias. Ver el Tema 5 Infecciones, subtema 5.3 Neumonias................................................................... 46 2.2 SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO ............................................................................... 46 2.2.1 Criterios para el diagnstico de SDRA. ........................................................................................................... 46 2.2.2 Sistema de puntuacin de Murray del SDRA. ................................................................................................. 47 2.2.3 Sistema de puntuacin de Ginebra del SDRA. ................................................................................................ 47 2.2.4 Sistema de puntuacin Euroxy Study del SDRA. ............................................................................................ 47 2.2.5 Sistema de puntuacin del SDRA, Massachusetts General Hospital. .............................................................. 48 2.3 ASMA....................................................................................................................................................................... 48 2.3.1 Clasificacion por nivel de control del asma. .................................................................................................... 48 2.3.2 Valoracin Clnica Del Estatus Asmtico. ...................................................................................................... 49 2.3.3 Valoracin Gasomtrica Del Estatus Asmtico. .............................................................................................. 49 2.3.4 Valoracin Funcional Del Estatus Asmtico. .................................................................................................. 50 2.3.5 Criterios Diagnsticos De Asma Grave. .......................................................................................................... 50 2.3.6 Criterios De Intubacin En Asma Grave. ........................................................................................................ 50 2.4 VENTILACION MECANICA ................................................................................................................................... 51 2.4.1 Clasificacin de las funciones bsicas de los Sistemas De Ventilacin Mecnica. ......................................... 51 2.4.2 Criterios de exito en la desconexin de la Ventilacin Mecnica. .................................................................. 52 2.4.3 Parametros para el retiro de ventilador. ........................................................................................................... 52 2.4.4 Parametros gasometricos minimos para retiro de ventilador. .......................................................................... 52 2.4.5 Otros criterios de desconexin de la Ventilacin Mecnica. ........................................................................... 53 2.4.6 Criterios de fracaso del tubo en T previo a la desconexin de la ventilacin mecnica. ................................. 53 2.5 OTROS .................................................................................................................................................................... 54 2.5.1 Criterios de Light para derrame pleural exudativos. ........................................................................................ 54 2.5.2 Clasificacin y tratamiento del derrame pleural y empiema segn Light. ....................................................... 54 2.5.3 Criterios ATS/ERS para el diagnstico de fibrosis pulmonar idioptica (FPI) en ausencia de biopsia pulmonar quirrgica. ................................................................................................................................................ 55 TEMA 3. DIGESTIVO .................................................................................................................................................... 56 3.1 HEMORRAGIA DIGESTIVA .................................................................................................................................. 56 3.1.1 Valoracin clnica de la hemorragia digestiva. ................................................................................................ 56

3.1.2 Factores de pronstico adverso en la hemorragia por lcera pptica............................................................... 56 3.1.3 Clasificacin endoscpica de las lceras gastroduodenales despus de hemorragia reciente: prevalencia y tasa de resangrado..................................................................................................................................................... 56 3.1.4 Clasificacion de Forrest. .................................................................................................................................. 57 3.1.5 Clasificacin de Roma III de los Trastornos Funcionales Digestivos del adulto............................................. 57 3.2 INSUFICIENCIA HEPATICA, CIRROSIS HEPATICA. ......................................................................................... 58 3.2.1 Estratificacin del riesgo en el fracaso heptico agudo. .................................................................................. 58 3.2.2 Clasificacin pronstica de la Cirrosis Heptica de Child- Campbell. ............................................................ 58 3.2.3 Clasificacin de la cirrosis heptica de Child-Pugh. ....................................................................................... 58 3.2.4 Criterios de Trey para valoracin de la encefalopata heptica. ...................................................................... 58 3.2.5 Criterios de West-Haven para la valoracin del estado mental en la encefalopata heptica. ......................... 59 3.2.6 Encefalopatia Portosistemica. .......................................................................................................................... 59 3.2.7 Criterios diagnsticos de sndrome hepatorrenal. ............................................................................................ 60 3.3 HEPATITIS ............................................................................................................................................................. 60 3.3.1 Perfil serolgico de las hepatitis agudas. ......................................................................................................... 60 3.3.2 Perfil serolgico de la hepatitis aguda por virus B. ......................................................................................... 60 3.3.3 Diagnostico de enfermedad hepatica. .............................................................................................................. 61 3.3.4 Criterios diagnsticos de hepatitis autoinmune. .............................................................................................. 61 3.3.5 Sistema de puntuacin para realizar diagnstico de hepatitis autoinmunes atpicas en adultos ...................... 62 3.4 PATOLOGIA INTESTINAL ..................................................................................................................................... 63 3.4.1 Criterios para la evaluacin de la gravedad de la colitis ulcerosa.................................................................... 63 3.4.2 Criterios Diagnsticos del Megacolon Txico. ............................................................................................... 63 3.4.3 Criterios de Fazio de toxicidad en el megacolon txico. ................................................................................. 63 3.4.4 Criterios de Jalan de toxicidad en el megacolon txico ................................................................................... 63 3.4.5 Criterios de gravedad en el ataque de colitis del megacolon txico. ............................................................... 64 3.5 LAVADO PERITONEAL ......................................................................................................................................... 65 3.5.1 Criterios diagnsticos del lavado peritoneal. ................................................................................................... 65 3.5.2 Criterios clnicos diferenciales entre Peritonisis bacteriana secundaria y Espontnea por lavado peritoneal diagnstico................................................................................................................................................................ 65 TEMA 4. FRACASO ORGANICO ................................................................................................................................ 66 4.1 PANCREATITIS AGUDA. ....................................................................................................................................... 66 4.1.1 Clasificacin de la Pancreatitis Aguda basada en la clnica. conferencia de consenso Atlanta 1992. ............. 66 4.1.2 Criterios pronsticos de la Pancreatitis Aguda segn TAC. ............................ Error! Marcador no definido. 4.1.3 clasificacin de Balthazar: valoracin morfolgica de las pancreatitis agudas segn la TAC. ....................... 67 4.1.4 Valoracin de la severidad de la pancreatitis aguda por TAC. ........................................................................ 68 4.1.5 Factores pronsticos en la pancreatitis aguda, criterios de Ranson. ................................................................ 68 4.1.6 Factores pronsticos en la pancreatitis aguda criterios de Glasgow. ............................................................... 69 4.1.7 Criterios de gravedad en la pancretitis aguda por puncin lavado................................................................... 69 4.2 FRACASO ORGANICO .......................................................................................................................................... 70 4.2.1 Valoracin del fracaso multiorgnico relacionado con la sepsis: sepsis-related organ failure assessment (SOFA). .................................................................................................................................................................... 70 4.2.2 Valoracin de la disfuncin multiorgnica (SDMO). ...................................................................................... 70 4.2.3 Criterios de Faist del fracaso orgnico. ........................................................................................................... 71 4.2.4 Criterios de TRAN y CUESTA segn la insuficiencia de sistemas orgnicos. ............................................... 72 4.2.5 Criterios de Knaus del fracaso orgnico (OFS). .............................................................................................. 73 4.2.6 Criterios de Goris del fracaso orgnico. .......................................................................................................... 74 4.2.7 Criterios de fallo orgnico de Deitch. .............................................................................................................. 75 4.2.8 Factores de riesgo de desarrollo de complicaciones respiratorias postoperatorias. ......................................... 75 TEMA 5. INFECCIONES ............................................................................................................................................... 76 5.1 CONFERENCIA DEL CONSENSO ACCP/ SCCM ................................................................................................ 76 5.1.1 Criterios para la definicin de sepsis y SIRS. .................................................................................................. 76 5.2 INFECCIONES NOSOCOMIALES ......................................................................................................................... 77

5.2.1 Criterios diagnsticos de infeccin nosocomial (C.D.C.). ............................................................................... 77 5.2.2 Causas de fiebre en la UCI. ............................................................................................................................. 82 5.3 NEUMONIA ............................................................................................................................................................ 83 5.3.1 Criterios diagnsticos de neumona grave adquirida en la comunidad. ........................................................... 83 5.3.2 Neumona nosocomial: escala de valoracin clnica de la infeccin pulmonar (Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS). ............................................................................................................................................................ 83 5.3.3 Estratificacin de Riesgo de las NAC (PORT -Pneumonia Outcomes Research Team-)................................ 84 5.3.4 Calculo del pronostico CURB-65. ................................................................................................................... 85 5.4 ENDOCARDITIS ..................................................................................................................................................... 86 5.4.1 Criterios diagnsticos de endocarditis infecciosa (EI)..................................................................................... 86 5.4.2 Criterios de ingreso en UCI de pacientes con endocarditis infecciosa. ........................................................... 87 5.5 INFECCIONES DEL SNC....................................................................................................................................... 87 5.5.1 Criterios diagnsticos de los hallazgos de laboratorio en LCR. ...................................................................... 87 5.5.2 Criterios diagnsticos del lquido cefalo-raquideo. ......................................................................................... 87 5.5.3 Criterios de ingreso en uci de pacientes con meningitis bacteriana. ................................................................ 88 5.5.4 Criterios sugerentes de sepsis por catter. ....................................................................................................... 88 5.5.5 Criterios diagnsticos en las infecciones de los espacios cervicales profundos. ............................................. 89 5.5.6 Clasificacin del ttanos generalizado. ............................................................................................................ 89 5.6 VIH .......................................................................................................................................................................... 90 5.6.1 Clasificacin CDC revisada de la infeccin y vigilancia de infeccin por vih en adultos y adolescentes....... 90 5.6.2 Criterios para inicio de terapia ARV. .............................................................................................................. 91 5.6.3 Criterios para interpretacin del Western Blot. ............................................................................................... 92 5.6.3 Criterios para interpretacin del Western Blot. ............................................................................................... 92 5.7 SHOCK TOXICO .................................................................................................................................................... 93 5.7.1 Sndrome del shock txico............................................................................................................................... 93 TEMA 6. NEUROLOGIA ............................................................................................................................................... 93 6.1 DEPRESION DE CONCIENCIA ............................................................................................................................ 93 6.1.1 Clasificacin fisiopatolgica del coma. ........................................................................................................... 93 6.1.2 Puntuacin de Pittsburgh para valoracin del tronco cerebral. ....................................................................... 94 6.1.3 Clasificacin de los estados confusionales agudos. ......................................................................................... 94 6.1.4 Clasificacion de efectos de toxicos en el SNC (Reed L). ................................................................................ 95 6.1.5 Criterios diagnsticos de encefalopata metablica. ........................................................................................ 95 6.1.6 Fisiopatologa del Abceso cerebral. ................................................................................................................. 95 6.1.7 Escore ABCD2 para Ataque Isquemico Transitorio. ........................................................................................... 96 6.1.8 Criterios Diagnsticos para Neuropatia de pequeas fibras. ........................................................................... 96 6.2 CONVULSIONES .................................................................................................................................................... 97 6.2.1 Clasificacin clnica del estatus epilptico. ..................................................................................................... 97 6.2.2 Clasificacin de las crisis epilpticas............................................................................................................... 97 6.3 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA....................................................................................................................... 98 6.3.1 Clasificacin de la hemorragia subaracnoidea de Hunt y Hess. ...................................................................... 98 6.3.2 Escala pronstica de la hemorragia subaracnoidea de botterell. ...................................................................... 98 6.3.3 Clasificacin de Fisher de la hemorragia subaracnoidea. ................................................................................ 98 6.3.4 Severidad de la hemorragia subaracnoidea. ..................................................................................................... 98 6.4 MUERTE CEREBRAL ............................................................................................................................................. 99 6.4.1 Criterios neurolgicos para la determinacin de muerte cerebral (U.S. Guidelines). ...................................... 99 6.5 ENFERMEDADES MIASTENICAS ...................................................................................................................... 100 6.5.1 Clasificacin de Osserman. ........................................................................................................................... 100 6.6 EXPLORACION NEUROLOGICA ....................................................................................................................... 101 6.6.1 Exploracion de pares craneales ...................................................................................................................... 101 6.6.2 Transtornos motores. ..................................................................................................................................... 102 6.6.3 Niveles de principales Dermatomas. ............................................................................................................. 104

TEMA 7. NEFROLOGIA ............................................................................................................................................. 106 7.1 FRACASO RENAL ................................................................................................................................................ 106 7.1.1 Criterios diagnsticos de los principales sndromes en nefrologa. ............................................................... 106 7.1.2 Criterios diagnsticos de los ndices urinarios en pacientes con oliguria. ..................................................... 106 7.1.3 Indices bioqumicos urinarios y plasmticos del FRA................................................................................... 107 7.1.4 Criterios diagnsticos tpicos en situaciones que causan FRA. ..................................................................... 107 7.1.5 Clasificacin del fracaso renal agudo. ........................................................................................................... 108 7.1.6 Criterios diagnsticos de fracaso renal agudo. .............................................................................................. 108 7.1.7 Factores asociados con recuperacin de la funcin renal tras fracaso renal agudo. ...................................... 110 7.1.8 Factores de riesgo asociados a nefropata por radiocontraste. ....................................................................... 110 7.1.9 Criterios RIFLE para Insuficiencia Renal Aguda (IRA). .............................................................................. 110 TEMA 8. TRANSPLANTES ......................................................................................................................................... 111 8.1 TRASPLANTE HEPATICO ................................................................................................................................... 111 8.1.1 Criterios para el trasplante de hgado en el fracaso heptico fulminante. King's College Hospital, Londres. ................................................................................................................................................................................ 111 8.1.2 Condiciones para el trasplante heptico......................................................................................................... 111 8.1.3 Clasificacin de la funcin heptica despus del injerto. .............................................................................. 111 8.2 TRASPLANTE CARDIACO ................................................................................................................................... 112 8.2.1 Criterios de inclusin y exclusin en programa de trasplante cardiaco. ........................................................ 112 8.2.2 Criterios de exclusin del trasplante cardaco. .............................................................................................. 112 8.2.3 Evaluacin y criterios del donante cardiaco. ................................................................................................. 112 8.3 TRASPLANTE RENAL .......................................................................................................................................... 113 8.3.1 Criterios de seleccin e identificacin del donante renal............................................................................... 113 8.4 TRASPLANTE DE PULMON ................................................................................................................................ 113 8.4.1 Criterios del candidato a trasplante pulmonar. .............................................................................................. 113 8.4.2 Criterios de seleccin del donante de pulmn. .............................................................................................. 113 8.4.3 Criterios fisiolgicos para escoger los candidatos a trasplante pulmonar...................................................... 114 8.5 RECHAZO ............................................................................................................................................................. 114 8.5.1 Clasificacin del rechazo agudo. ................................................................................................................... 114 TEMA 9. TRAUMATISMOS ....................................................................................................................................... 115 9.1 POLITRAUMATIZADOS ...................................................................................................................................... 115 9.1.1 Trauma score. ................................................................................................................................................ 115 9.1.2 Trauma score revisado (RTS). ....................................................................................................................... 115 9.1.3 Escala abreviada de los traumatismos (AIS-85). ........................................................................................... 116 9.1.4 Injury severity score (ISS). ............................................................................................................................ 116 9.2 TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO ........................................................................................................... 118 9.2.1 Escala del coma de Glasgow (GCS). ............................................................................................................. 118 9.2.2 Escala del coma de Glasgow al alta. .............................................................................................................. 118 9.2.3 Clasificacin de los traumatismos craneoenceflicos. ................................................................................... 118 9.2.4 Clasificacin de las lesiones craneoenceflicas segn la TAC. ..................................................................... 119 9.2.5 Clasificacin tomogrfica del traumatismo craneo-enceflico segn el National Traumatic Coma Data Bank (TCDB). ....................................................................................................................................................... 119 9.2.6 Indice de severidad de traumatismo grave. .................................................................................................... 119 9.3 TRAUMATISMO ABDOMINAL ............................................................................................................................ 120 9.3.1 Clasificacin de moore de los traumatismos hepticos. ................................................................................ 120 9.3.2 Criterios diagnsticos del lavado peritoneal en traumatismos abdominales. ................................................. 120 9.4 TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR .................................................................................................................... 121 9.4.1 Clasificacin de las lesiones medulares. ........................................................................................................ 121 9.4.2 Inervacin de los segmentos espinales y msculos y escala de evaluacin de la funcin motora. ................ 121 9.4.3 Criterios radiolgicos sugerentes de inestabilidad de la columna vertebral. ................................................. 122 9.4.4 Criterios de inestabilidad de la columna vertebral......................................................................................... 122

9.5 SINDROME DEL EMBOLISMO GRASO ............................................................................................................. 123 9.5.1 Escala de Shier para el riesgo de SEG. .......................................................................................................... 123 9.5.2 Criterios diagnsticos de SEG. ...................................................................................................................... 123 9.5.3 Criterios de Gurds para el diagnstico de SEG. ............................................................................................ 123 TEMA 10. ENDOCRINO Y METABOLISMO .......................................................................................................... 124 10.1 DIABETES MELLITUS ....................................................................................................................................... 124 10.1.1 Criterios para el diagnostico de Diabetes Mellitus. ..................................................................................... 124 10.1.2 Diagnostico de la diabetes mellitus gestacional (Criterio de Carpenter y Counstan). ................................. 124 10.1.3 Clasificacin de la diabetes mellitus............................................................................................................ 124 10.1.4 Clasificacin de la diabetes mellitus............................................................................................................ 125 10.1.5 Insulinas disponibles de forma comn en el mercado. ................................................................................ 126 10.1.6 Clasificacion de Wagner para las ulceras diabticas. .................................................................................. 127 10.1.7 Sistema de Clasificacin de la Universidad de Texas para lceras en Pie Diabtico. ................................ 127 10.1.8 Correlacin entre la Hemoglobina Glucosilada y concentracin de Glucosa Plasmtica. ........................... 127 10.2 HIPERLIPEMIAS ................................................................................................................................................ 128 10.2.1 Clasificacin de las hiperlipidemias de Fredrickson.................................................................................... 128 10.3 TRANSTORNOS HIDROELECTROLITICOS Y ACIDOBASICOS ..................................................................... 128 10.3.1 Criterios diagnsticos del sndrome de secrecin inapropiada de ADH (SSIADH). ................................... 128 10.3.2 Criterios electrocardiogrficos de hipokaliemia. ......................................................................................... 129 10.3.3 Clasificacin clnica de la acidosis lctica. .................................................................................................. 129 10.4 CATABOLISMO Y PATOLOGIA AMBIENTAL .................................................................................................. 130 10.4.1 Grados de estrs metablico. ....................................................................................................................... 130 10.4.2 Clasificacin de la hipotermia. .................................................................................................................... 130 10.5 REQUERIMIENTOS BASALES .......................................................................................................................... 131 10.5.1 Necesidades caloricas. ................................................................................................................................. 131 10.5.2 Requerimientos basales diarios.................................................................................................................... 131 10.5.3 Perdida de electrolitos. ................................................................................................................................ 131 10.6 Otros Criterios. ................................................................................................................................................... 132 10.6.1 Criterios para Sndrome de Secrecin Inapropiada de Hormona Antidiurtica (SIADH). .......................... 132 10.6.2 Criterios Diagnsticos para Tormenta Tiroidea. .......................................................................................... 132 TEMA 11. HEMATOLOGIA, DERMATOLOGIA. .................................................................................................. 134 11.1 HEMATOLOGIA ................................................................................................................................................. 134 11.1.1 Clasificacin de las alteraciones hemostticas y las causas de sangrado patolgico. ................................. 134 11.1.2 Clasificacin de reacciones transfusionales. ................................................................................................ 135 11.1.3 Factores de Coagulacin. ............................................................................................................................. 135 11.1.4 Criterios para el Sindrome Antifosfolpido.................................................................................................. 136 11.1.5 Criterios Diagnsticos de Mieloma Multiple............................................................................................... 137 11.1.6 Clasificacin de Ann Arbor para la Enfermedad de Hodking. .................................................................... 137 11.1.7 Indice pronstico internacional de los linfomas no hodgkinianos. .............................................................. 138 11.1.8 Estadificacin de la leucemia linfoide habitual de clulas B (RAI/BINET)................................................ 138 11.1.9 ndice de Puntuacin MASCC para Identificar Pacientes con Cncer Neutropnicos Febriles de Bajo Riesgo. .................................................................................................................................................................... 139 11.1.10 Sistema de estadiaje de Durie y Salmon. ................................................................................................... 139 11.1.11 Eastern Cooperative Oncology Group Performance Scale (ECOG-PS) correlacionado a escala de Karnofsky. .............................................................................................................................................................. 140 11.1.12 Guias de decisin para diagnostico de Anemias. ....................................................................................... 140 11.1.13 Clasificacin de la OMS para los Sindromes Mielodisplasicos................................................................. 143 11.1.13 Sistema Internacional de Puntuacin Pronstica (International Prognostic Scoring System, IPSS) del SMD. ...................................................................................................................................................................... 143 11.2.1 Clasificacin de los problemas dermatolgicos en UCI. ............................................................................. 145 TEMA 13. REUMATOLOGIA..................................................................................................................................... 146

13.1.1 Criterios de Clasificacin para el Diagnstico de Lupus Eritematoso Sistmico (LES). ............................ 146 13.1.2 Criterios Revisados de la ARA para la Clasificacin de la Artritis Reumatoide (AR). ............................... 147 13.1.3 Criterios de Jones (fiebre reumatica). .......................................................................................................... 148 TEMA 14. ESCALAS DE GRAVEDAD, VALORACION DEL ESTADO FISICO ............................................... 149 14.1 ESCALAS DE GRAVEDAD ................................................................................................................................. 149 14.1.1 Sistema de puntuacin uci 24 horas (SACRAMENTO).............................................................................. 149 14.1.2 Indice de Katz de actividades de la vida diaria (AVD)................................................................................ 149 14.1.3 Indice de actividades instrumentales de la vida diaria de Lawton y Brody. ................................................ 150 14.1.4 Escala de incapacidad de la Cruz Roja. ....................................................................................................... 151 14.1.5 Escala de Karnofsky. ................................................................................................................................... 152 14.1.6 Escala de graduacin de la fuerza del Medical Research Council. .............................................................. 152 14.1.7 Evaluacin fisiolgica aguda y crnica (APACHE II) ................................................................................ 153 14.1.8 Evaluacion fisiologica aguda y cronica (APACHE III) ............................................................................... 154 14.1.9 Sistema de puntuacin de intervenciones teraputicas (T.I.S.S). ................................................................ 156 14.2 VALORACION DEL ESTADO FISICO ............................................................................................................... 158 14.2.1 Clases del estado fsico de la American Society of Anesthesiologists (ASA). ............................................ 158 14.2.2 Escala de sedacin de Ramsay. ................................................................................................................... 158 14.2.3 Escala visual-analgica (EVA). ................................................................................................................... 158 14.2.4 Escala de Norton de posibilidad de lesiones por presin. ............................................................................ 159 14.2.5 Factores estresantes para el personal de UCI. .............................................................................................. 159 TEMA 15. INTOXICACIONES, ENVENENAMIENTOS. ....................................................................................... 160 15.1 INTOXICACIONES. ............................................................................................................................................ 160 15.1.1 Clasificacin de los principales sndromes txicos. .................................................................................... 160 15.1.2 Antidotos mas frecuentes en intoxicaciones. ............................................................................................... 160 15.2 ENVENENAMIENTOS. ....................................................................................................................................... 162 15.2.1 Clasificacion de la gravedad de los envenenamientos segn Russell. ......................................................... 162 15.2.2 Criterios de Christopher y Rodning. ............................................................................................................ 162 15.3 INTOXICACIONES ............................................................................................................................................. 162 15.3.1 Gravedad del envenenamiento. .................................................................................................................... 162 15.3.2 Grados de severidad de la intoxicacin por salicilatos. ............................................................................... 163 TEMA 16. PUBLICACIONES, MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA, ESTADISTICA .................................. 164 16.1 PUBLICACIONES .............................................................................................................................................. 164 16.1.1 Clasificacin de las recomendaciones de la ACC/AHA practice guidelines. .............................................. 164 16.2 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS ............................................................................................................. 164 16.2.1 Criterios de Horwitz Feinstein para la evaluacin metodolgica de los estudios caso-control. .................. 164 16.2.2 Guas de los usuarios de un artculo sobre el pronstico. ............................................................................ 164 16.2.3 Criterios para la valoracin de un artculo sobre tratamiento. ..................................................................... 165 16.3 ESTADISTICA ..................................................................................................................................................... 165 16.3.1 Trminos de uso habitual en epidemiologa y proceso de toma de decisiones. ........................................... 165 TEMA 17. VALORES NORMALES DE LABORATORIO ...................................................................................... 166 17.1 QUMICA DE LA SANGRE, PLASMA Y SUERO ............................................................................................... 166 17.2 INMUNOGLOBINAS .......................................................................................................................................... 167 17.3 LQUIDO CEFALORRAQUDEO ..................................................................................................................... 167 17.4 ENDOCRINOLOGA ......................................................................................................................................... 167 17.5 GASTROENTEROLOGA .................................................................................................................................. 169 17.6 HEMATOLOGA ................................................................................................................................................ 169

17.7 PULMONARES ................................................................................................................................................... 170 17.8 URINARIOS ....................................................................................................................................................... 170 17.9 VALORES VARIOS ............................................................................................................................................ 171 TEMA 18. FORMULAS ................................................................................................................................................ 172 18.1 HEMODINAMICO .............................................................................................................................................. 172 18.2 RESPIRATORIO.................................................................................................................................................. 172 18.3 VARIOS ............................................................................................................................................................... 172 18.3.1 Formulas diversas. ....................................................................................................................................... 172 18.3.2 Equivalencia de esteroides........................................................................................................................... 173 18.4 ESQUEMAS DIVERSOS. .................................................................................................................................... 174 18.4.1 Anatomia cardiaca radiogrfica. .................................................................................................................. 174 TEMA 19. GLOSARIO ................................................................................................................................................. 175

1.1.1 Clasificacin funcional de las cardiopatas segn la New York Heart Association. Clase I Clase II Clase III Clase IV Es posible desarrollar la actividad fsica habitual sin que aparezca sintomatologa. El paciente se halla asintomtico en reposo, pero la actividad fsica habitual produce sntomas (disnea, fatiga, etc.). Existen acentuadas limitaciones a la actividad fsica y los sntomas aparecen con actividades menos intensas que lo habitual. El paciente presenta sintomatologa en reposo.

1.1.2 Clasificacin clinica de las cardiopatas segn la New York Heart Association. Parmetros Frecuencia cardaca TA sistlica (mm Hg) PCP (mg Hg) IC ITSVI Mortalidad 70-85 90 12 3 270 10% I 85-100 80-90 12-14 2.5-3 200 25% II 90-110 60-80 14-18 2-2.5 120-200 40% III 60 18 2 120 60% IV 110

1.1.3 Criterios de Framingham para el diagnstico de la Insuficiencia Cardiaca. MAYORES Disnea paroxstica nocturna Distensin venosa yugular Crepitantes Cardiomegalia Edema agudo de pulmn Ritmo de galope por tercer ruido Aumento de la presin venosa Reflujo hepatoyugular positivo MENORES Edema en miembros Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Capacidad vital disminuida un tercio Taquicardia MAYORES O MENORES

Fuente: Tomado de Braunwald E. Insuficiencia cardaca. En: Harrison: Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill-Interamericana de Espaa S.A., 14 Edition. 1998: 1471-1483. Basado en: Ho KKL y col. Circulation 1993; 88: 107.

1.1.4 Clasificacin de Forrester de la Insuficiencia Cardiaca en el I.A.M. Clase funcional I. Normal II. Congestin III. Hipoperfusin IV. Congestin hipoperfusin Presin capilar pulmonar (mm Hg) 15-18 18 15-18 18

1.1.5 Clasificacin de la Insuficiencia Cardiaca de Killip-Kimball. CLASE Descripcin I Infarto no complicado. II Insuficiencia cardca moderada: estertores en bases III IV pulmonares, galope por 3 ruido, taquicardia. Insuficiencia cardaca grave con edema agudo de pulmn. Shock cardiognico.

1.1.6 Clasificacin de los factores relevantes en la prediccin de la supervivencia en la Insuficiencia Cardiaca. VARIABLE Funcin ventricular Tolerancia al ejercicio Tamao cardaco Electrolitos Hemodinmica Arritmias Hormonal FE de VI 30% FE de VD 35% NYHA clase IV Consumo de Oxgeno 14 ml/Kg/min en 300 m caminando durante 6 min. Cardiomegalia en RX Dimetro telediastlico VI 7 cm Volumen diastlico VI 130 ml Sodio plasmtico 134 mEq/l ndice de trabajo VI 20 g/m2 ndice cardaco 2.25 l/min/m2 PCP 27 mm Hg TV FV Norepinefrina 600 pg/ml Peptido natriurtico atrial 125 pg/ml PARMETROS CLNICOS

FE: fraccin de eyeccin: VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho; NYHA: clasificacin de la New York Heart Association. TV: taquicardia ventricular; FV: fibrilacin ventricular.

1.2.1 Clasificacin de la Angina de pecho de Braunwald. Severidad clnica vacio Clase I: Reciente (2 meses)/ Acelerada (crescendo) Clase II: Reposo/Subaguda (48h) Clase III: Reposo/aguda (48h) (A) IA IIA IIIA Secundaria* (B) IB IIB IIIB Primaria** (C) IC IIC IIIC Postinfarto

(*) Secundaria: episodios de angina aparecen con reduccin del aporte de O2 al miocardio (anemia, hipoxemia, hipotensin...) o con incrementos de las demandas de O2 miocrdicas (fiebre, taquicardia...). (**) Primaria: no se objetivan condiciones extracardacas que desencadenen o acenten la isquemia miocrdica.

1.2.2 Clasificacin de la angina segn la Canadian Cardiovascular Society. Clase I II III IV Actividad que desencadena angina Ejercicio intenso Paseo 2 manzanas Paseo 2 manzanas Mnima o reposo Limitacin de la actividad normal Ninguna Leve Moderado Severo

1.2.3 Clasificacin de la Angina segn la Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC). Angina estable Grados I, II, III, IV * Formas de presentacin: -Angina esfuerzo de reciente comienzo -Angina progresiva -Angina de reposo -Angina prolongada -Angina postinfarto -Angina variante Situaciones especiales: -En pacientes con IM crnico previo -En pacientes con angioplastia previa -En pacientes con ciruga de by-pass previo

(*) Igual que en la clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society. IM: infarto de miocardio. Fuente: Azpitarte J, Cabads A, Lpez-Merino V, De los Reyes M, San Jos J. Angina de Pecho. Concepto y clasificacin. Rev Esp Cardiol 1995; 48: 373-382.

1.2.4 Estratificacin del riesgo en la angina inestable. Bajo riesgo Anginas tipo I-III A Angina de inicio 15 das Hemodinmica estable ECG normal o anodino Troponina 0,35 U: Observacin (12 h) y control en consulta externa T: Correccin de la causa, AAS y nitratos E: Ergometra reglada Riesgo intermedio Anginas tipo I-III B IC (si IAM ? 1 mes) NTG sl. eficaz Edad 65 aos Ondas Q antiguas y/o ondas T pequeas y negativas Troponina 1 U: Ingreso en planta T: AAS, nitratos, HBPM, Betabloqueantes E: Coronariografa a corto plazo

Riesgo elevado Anginas III B-III C Signos de IC, HTA MI Refractaria a NTG s.l. Cardiopata previa Elevacin ST 1 mm y/o nuevas ondas Q -- IAM Patrn EGG de riesgo Troponina 1 U: ingreso en UCI T: AAS, NTG iv, HBPM, Betabloqueantes E: Coronariografa urgente

(U): ubicacin; (T): tratamiento inicial; (E): exploracin complementaria; (IC): insuficiencia cardaca, (HTA): hipertensin arterial; (IM): soplo de insuficiencia mitral de nueva aparicin; (HBPM): heparina de bajo peso molecular.

Fuente: Basado en : Jareo et al. Protocolo del sndrome coronario agudo-angina inestable- Diciembre, 1997 y Braunwald et al. Diagnosing and managing unstable angina. Circulation 1994: 90: 613-622.

No caractersticas de riesgo Presencia de 1 o ms de No caractersticas de alto riesgo, pero con alguna alto ni intermedio, pero con los siguentes eventos: de las siguientes: alguna de las siguientes: Dolor en reposo prolongado (20 min). Edema pulmonar relacionado con isquemia. Angina de reposo prolongada, actualmente resuelta, con moderada o alta probabilidad de coronariopata Aumento de frecuencia, severidad o duracin de la angina.

Angina de reposo con cambios dinmicos de ST Angina con cambios dinmicos en la onda T. = 1 mm. Angina con nuevo o aumento de soplo de regurgitacin mitral. Angina con nuevo 3er ruido o aumento de crepitantes. Angina con hipotensin. Nueva aparicin de angina clase III, o angina clase IV de la CCS en las dos semanas previas, con moderada o alta probabilidad de coronariopata. Q patolgica o depresin de ST en reposo = 1 mm en las derivaciones de una cara. 65 aos.

CCS: Canadian Cardiovascular Society. Esta tabla debe tomarse como una gua ilustrativa, no como un algoritmo rgido. Recientemente se ha comprobado que la elevacin de los niveles de troponina srica se asocian a riesgo riesgo intermedio o elevado.

Fuente: Braunwald E, Mark DB, Jones RH, et al. Unstable angina: Diagnosis and management. 86th ed. Rockville,MD: US Dept of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research; 1994. AHCPR publication 94-0602.

1.2.6 IAM anterior vs inferior. Anterior Extensin necrosis Enfermedad multivaso Complicaciones Perforacin septal Aneurisma ventricular Rotura pared libre Trombo mural Pronstico Hospitalario General Diagnstico Exploracin fsica Pico de CPK total (U/l) ST que el inferior que el inferior vacio Apical, ms fcil reparacin Frecuente Infrecuente Ms frecuente que en inferior vacio Peor que en el inferior Peor que en inferior vacio Hiperadrenergia frecuente 2.500-3.500 Normalizacin muy lenta (frecuente semanas / meses) Bloqueo AV infrahisiano, mala respuesta atropina y frecuente progreso a completo BRD ms comn que en el Inferior Afectacin V3R muy rara 20-30% Asinergia frecuente, FE promedio 40-45%

Inferior que el anterior que el anterior vacio Basal, ms difcil reparacin Raro Muy infrecuente Posterolateral, menos raro frecuente que anterior vacio Mejor que en el anterior Mejor que en el anterior vacio Sntomas GI frecuentes Vagotona frecuente 1.500-2500 Normalizacin en 12-72h (especialmente si lisis). Bloqueo AV suprahisiano, buena respuesta atropina y excepcional progresin a completo BRD menos comn que en el anterior Afectacin V3R en el 30% 45-50% Asinergia rara, FE promedio 5060%

GI: gastrointestinal; PT: potencial tardo ventricular; SAEKG: ECG de alta resolucin con promediacin de seales; BRD: bloqueo de rama derecha; FE: fraccin de eyeccin.

Anormalidad del ECG Ondas Q en V2 V3 Segmento ST elevado en DIII, AVF. Ondas Q en V1 V2 Ondas Q en complejo QS de V1 V6 Ondas Q V4 V6, DI y aVL Ondas Q DI, aVL Ondas Q en DII, DIII y aVF Onda R Alta en DI y aVL. R/S 1.0 en V1 y V2 Onda Q en V6.

1.2.8 Clasificacin de IAM basada en EKG de Presentacin y Correlacin Angiografica Categoras Topografa de la E.K.G. Mortalidad a los Mortalidad al 30 das 1 ao Obstruccin Arteria Anterior Descendente Proximal Arteria descendente anterior Media Arteria descendente anterior Distal Diagonal Inferior moderado o grande (Posterior, lateral de Ventrculo Derecho) Inferior Estricto Proximal a la 1 Arteria septal Elevacin ST de V1 a V6 y D1-aVL. Con HBAI y/o BRD. ST V1 a V4 y D1aVL. ST V1 a V4 D1.aVL con V5-V6 19,6% 25,6 %

1.2.9 Clasificacin y caracterizacin de la muerte cardiaca sbita (M.C.S.). TIPO I isquemia sustrato H de enfermedad cardaca Coronarias Trombos frescos de Plaquetas y fibrina Funcin VI No TIPO II TIPO III sustrato isquemia sustrato = isquemia IM antiguo IM reciente Si ARI se revasculariza, pronstico mejora Incidencia variable Intermedia

ARI: arteria coronaria relacionada con el IAM; EEF: estudio electrofisiolgico; TVMS: taquicardia ventricular monomorfa sostenida; SAECG: electrocardiograma con promediacin de la seal; PT: potencial tardao; VI: ventrculo izquierdo. Fuente: Fuster V. Manejo del enfermo con cardiopata isqumica. En: Cardiopata isqumica: Jornadas de Cardona93. Ed MCR, Barcelona 1991: 127-204.

1.2.10 Clasificacin de las lesiones coronarias. Tipo A Tasa xito ACTP Riesgo de oclusin Longitud Forma Segmento proximal Angulacin Pared Calcio Estenosis Localizacin Trombo Otros 85% Bajo 10 mm Concntrica Accesible 45 Lisa No-ligero 100% No en origen No bifurcada Ausente 60-85% Moderado Tubular 10-20 mm Excntrica Tortuoso 45-90 Irregular moderado 100% 3 meses En origen o Bifurcada. Posible proteccin con doble gua Presente Tipo B

ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutnea. Tipo A Tasa xito ACTP Riesgo de oclusin Longitud Forma Segmento proximal Angulacin Pared Calcio Estenosis Localizacin Trombo Otros 85% Bajo 10 mm Concntrica Accesible 45 Lisa No-ligero 100% No en origen No bifurcada Ausente Tipo B 60-85% Moderado Tubular 10-20 mm Excntrica Tortuoso 45-90 Irregular moderado 100% 3 meses En origen o Bifurcada. Posible proteccin con doble gua Presente -

Fuente: Ryan TJ et al. Guidelines of percutaneous trasnluminal coronary angioplasty: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on assessment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures. Circulation 1988; 78: 486-502.

1.2.11 Grados TIMI de reperfusin. GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV no circulacin de contraste despus de la obstruccin. mnima circulacin de contraste despus de la obstruccin.

1.2.12 Predictores basales de oclusin aguda postangioplasta. Factores clnicos: Angina inestable. Sexo femenino. Candidato quirrgico de alto riesgo o inoperable. Factores angiogrficos: Lesin compleja (excntrica y/o bordes irregulares). Longitud estenosis (dos veces el dimetro luminal). Localizacin en ngulo 45. Localizacin en bifurcacin. Presencia de imagen compatible con trombo. Enfermedad difusa de la arteria. Enfermedad multivaso/3 vasos. Estenosis severa ( 90%). Existencia de flujo colateral al territorio de la arteria. Afecta a la Aorta ascendente y descendente

1.2.13 Resultados de pruebas no invasivas que predicen alto riesgo de eventos adversos en pacientes isquemicos. 1. Disfuncin severa de VI en reposo (FE 35%). 2. Ergometra para alto riesgo (=-11). 3. Disfuncin severa de VI en ejercicio (FE 35%). 4. Defectos de perfusin importantes, especialmente anteriores, inducidos por estrs. 5. Defectos mltiples de perfusin moderados inducidos por estrs. 6. Defecto de perfusin amplio y fijo (Tl201) en ventrculo izquierdo dilatado o captacin pulmonar aumentada. 7. Defecto de perfusin inducido por estrs moderado (Tl201) en VI dilatado o captacin pulmonar aumentada. 8. Dficit de contractilidad regional ( 2 segmentos) a bajas dosis de dobutamina (=10 mg/Kg/min) o a baja frecuencia cardaca (120 lpm). 9. Evidencia de isquemia extensa por ecocardiografa de estrs. (*): mortalidad anual 3%; VI: ventrculo izquierdo; FE: fraccin de eyeccin de VI.

Fuente: Scanlon PJ, Faxon DP, et al. ACC/AHA Guidelines for coronary angiography: Executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on coronary angiography). Circulation 1999; 99: 2345-2357.

1.2.14 Riesgo tromboemblico. A. Factores menores (1 punto) Sexo femenino Igual o 50 aos Sobrepeso de 20% Cardiopata Neuropata Diabetes mellitus Tratamiento con estrgenos/progestgenos Reposo prolongado Ciruga con duracin 3 hrs. B. Factores intermedios (5 puntos) Crecimiento cardiaco y/o FA Arteritis Flebitis Varices en Ms plvicos Neoplasia maligna Ciruga con duracin 3 hrs Antecedentes de TEP previa C. Factores mayores (15 puntos) Ciruga de cadera, fmuro o prstata. Riesgo minimo Riesgo moderado Riesgo elevado 5 puntos 5 14 puntos 15 puntos.

1.2.15 Score de riesgo TIMI para Infarto del Miocardio con Elevacion del ST (STEMI). Score de Riesgo TIMI para STEMI Antecedentes Edad 65-74 /= 75 DM/HTN o Angina Examen PAS 100 FC 100 Killip II-IV Peso 67 kg Presentacin Elevacin ST anterior o BRI Tiempo de trat. 4 hrs 2 puntos 3 puntos 1 punto 3 puntos 2 puntos 2 puntos 1 punto 1 punto 1 punto

Store de Riesgo = Total (0-14) DM, diabetes mellitus; HTN, hipertensin; PAS, presin arterial sistlica; FC, frecuencia cardiaca; y BRI, bloqueo de rama izquierda. Score de Riesgo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Probabilidad de muerte por 30D* 0.1 (0.1-0.2) 0.3 (0.2-0.3) 0.4 (0.3-0.5) 0.7 (0.6-0.9) 1.2 (1.0-1.5) 2.2 (1.9-2.6) 3.0 (2.5-3.6) 4.8 (3.8-6.1) 5.8 (4.2-7.8)

Fuente: Morrow DA, Antman EM, Parsons L, de Lemos JA, Cannon CP, Giugliano RP, McCabe CH, Barron HV, Braunwald E. Application of the TIMI risk score for ST-elevation MI in the National Registry of Myocardial Infarction 3. JAMA. 2001 Sep 19;286(11):1356-9

1.2.16 Biomarcadores cardiacos de dao miocardico. Biomarcador CKMB Troponina I (cTnI) Troponina T (cTnT) Mioglobina CPK TGO/AST DHL Inicio de elevacin 3-12 hrs. 3-12 hrs. 3-12 hrs. 1-4 hrs. 3 hrs. 6 hrs. 3 das. Pico mximo 24 hrs 24 hrs 12 hrs 2 das 6-7 hrs 24 hrs 24 hrs

1.3.1 Clasificacin clnica de las miocardiopatas. 1. Dilatada: agrandamiento del ventrculo izquierdo, derecho, o de ambos, alteracin de la funcin sistlica, insuficiencia cardaca congestiva, arritmias, embolias. 2. Restrictiva: cicatrizacin endomiocrdica o infiltracin miocrdica que produce restriccin del llenado ventricular izquierdo, derecho o de ambos. 3. Hipertrfica: hipertrofia ventricular izquierda desproporcionada que tpicamente afecta ms al tabique que a la pared libre, con o sin gradiente de presin sistlica intraventricular. Habitualmente la cavidad del ventrculo izquierdo no est dilatada.

Fuente: Wynne J, Braunwald E. Miocardiopatas y miocarditis. En: Harrison: Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill-Interamericana de Espaa S.A., 14 Edition. 1998: 1517-1523.

1.3.2 Clasificacin de las miocardiopatas segn su presentacin clnica. Dilatada Restrictiva Hipertrfica Cardiomegalia ligera o moderada Alteracin ST-T. Cardiomegalia moderada o RX de trax intensa. Hipertensin venosa Ligera cardiomegalia pulmonar. ECG Eco Istopos Cateterismo Alteraciones ST- T Bajo voltaje. Dilatacin y disfuncin VI Dilatacin y disfuncin VI Aumento presiones de llenado I y con frecuencia D Defecto de conduccin

Funcin sistlica normal Hipertrofia septal asimtrica. Funcin o ligeramente sistlica vigorosa. Movimiento disminuida. sistlico anterior de la mitral Funcin sitlica normal o Funcin sistlica vigorosa. Defecto de ligeramente disminuida perfusin Talio Aumento presiones de llenado I y D Aumento presiones de llenado I y D

1.3.3 Clasificacin de las miocardiopatas segn la OMS. Causa desconocida Miocardiopata dilatada Miocardiopata hipertrfica Miocardiopata restrictiva Miocardiopata no clasificada Miocardiopata especfica Infecciosa Metablica Enfermedades sistmicas Enfermedades hereditarias Reaccin a txicos o de hipersensibildad

1.3.4 Criterios ECG para el diagnstico definitivo de Hipertrofia Ventricular Izquierda. CRITERIOS Amplitud: R o S = o 20 mm S en V1 V2 = o 30 mm R en V5 o V6 igual o mayor Negatividad final de P en V1 =/ 1 mV =/ 40 mseg. ST-T opuesto al QRS. Eje QRS 30. QRS =/ 90 mseg. Deflexin intrinsicoide =/ 50 ms en V5-6 Diagnstico certero: 5 puntos. Diagnstico probable: 4 puntos. Se reduce un punto si toma digitlicos.

1.3.5 Criterios diagnsticos de las alteraciones del pericardio Taponamiento Pulso paradjico Pulso yugular: y prominente x prominente Signo Kussmaul 3er ruido Golpe pericrdico Bajo voltaje ECG Alternancia elctrica Engrosamiento pericrdico Calcificacin pericrdica Derrame pericrdico Tamao VD Espesor miocrdico Colapso AD y CDVD Aumento de llenado precoz y v.f.m. Exageracin de variacin respiratoria de v.f. Pericardio engrosado en TAC/RM Igualacin TAD Utilidad biopsia Comn Ausente Presente Ausente Ausente Ausente Puede existir Puede existir Ausente Ausente Presente Pequeo Normal Presente Ausente Presente Ausente Suele existir No P. constrictiva Suele faltar Suele existir Suele existir Presente Ausente Suele existir Puede existir Ausente Presente Frecuente Ausente Normal Normal Ausente Presente Presente Presente Suele existir No M. restrictiva Raro Raro Presente Ausente Raro Ausente Puede existir Ausente Ausente Ausente Ausente Normal Aumentado Ausente Presente Ausente Ausente Suele faltar A veces Raro Raro Raro Ausente Puede existir Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Aumentado Normal Ausente Puede existir Ausente Ausente Existe o no No IMVD

P. constrictiva: pericarditis constrictiva; M. restrictiva: miocardiopata restrictiva; IMVD: infarto de miocardio de ventrculo derecho; ECG: electrocardiograma; VD: ventrculo derecho; AD: aurcula derecha; CDVD: colapso diastlico de ventrculo derecho; v.f.m.: velocidad del flujo mitral; v.f.: velocidad del flujo; TAC/RM: tomografa axial computerizada/resonancia magntica; TAD: presiones diastlicas.

1.4.1 Clasificacin del JNC 7. Inicio Terapia Clasificacion PA Normal prehipertension HTA: Estado 1 PAS * mmHg 120 120 - 139 140 - 159 PAD * mmHg Y 80 80 - 89 90 - 99 Estilos de vida Estimular Si S Sin indicacion clara No indicado tratamiento farmacologico Tiazidas en la mayora. Considerar IECAs, ARA II, BBs, BCC combinaciones Combinacion dos farmacos en la mayora **. (usualmente tiazdicos, IECAs, ARA II, BBs BCC) Con indicacion clara Tratamiento indicado *** Farmacos segn las indicaciones presentes ***. Otros antihipertensivos (diureticos, IECAs, ARA II, BBs, BCC) segn sea necesario.

* Tratamiento determinado por la elevacion de la PA. ** La terapia combinada inicial debe usarse con precaucin cuando exista riesgo de hipotension ortostatica. *** Tratamiento en enfermedad renal cronica o diabetes con objetivo PA 130/80 mmHg.

Fuente: Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA289 :2560 2572,2003

1.4.2 Clasificacin de las crisis hipertensivas. 1. Emergencias hipertensivas: 1.1. Diseccin artica. 1.2. Encefalopata hipertensiva. 1.3. Edema pulmonar. 1.4. Accidente cerebral vascular isqumico. 1.5. Hemorragia intracerebral. 1.6. Hemorragia subaracnoidea. 1.7. Traumatismo craneoenceflico. 1.8. Feocromocitoma. 1.9. Cardiopata isqumica aguda. 1.10. Eclampsia. 2. Urgencias hipertensivas: 2.1. HTA acelerada. 2.2. Postoperatorio: 2.2.1. Trasplante de rganos. 2.2.2. Revascularizacin coronaria. 2.2.3. Ciruga de grandes vasos. 2.3. Enfermedad renal. 2.4. Vasculitis. 2.5. Grandes quemados. 2.6. Traumatismo medular. 2.7. Crisis inducidas por frmacos y drogas de abuso.

Fuente: Garca Garmendia JL, Jimnez FJ. Crisis hipertensivas. En: Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M: Manual de Medicina Intensiva. Mosby. 1.996; 115-120.

1.4.3 Clasificacin de Keith y Wagener para retinopata. Retinopatia Grado I Retinopatia Grado II Retinopatia Grado III Retinopatia Grado IV Estrechamiento arteriolar. Traduce actividad de la hipertensin. Aumento del reflejo arteriolar (hilos de plata). Traduce cronicidad del proceso hipertensivo. Aparicin de exudados algodonosos y hemorragias retinianas. Traduce hipertensin grave o maligna. Edema papilar. Se presenta cuando la hipertensin est excesivamente elevada. Traduce encefalopata hipertensiva y edema cerebral.

1.5.1 Clasificacin de las arritmias cardiacas. MECANISMO Alteraciones en la formacin del impulso en el nodo senoauricular ARRITMIA Arritmia sinusal Taquicardia sinusal Bradicardia sinusal Fallo sinusal Escape auricular Extrasstole auricular Taquicardia auricular Flutter auricular Fibrilacin auricular Escape nodal Extrasstole nodal Ritmo nodal de escape Ritmo nodal acelerado Taquicardia nodal por reentrada Taquicardia Aurculoventricular por reentrada Escape ventricular Extrasstole ventricular Ritmo idioventricular acelerado Taquicardia ventricular monomrfica Taquicardia ventricualr polimrfica Torsade de Pointes Fibrilacin ventricular Bloqueo sinoauricular Bloqueo intraauricular Bloqueo auriculoventricular Primer grado Segundo grado: Mobitz tipo I (Wenckebach) Segundo grado : Mobitz tipo II Disociacin AV Bloqueo de rama y combinaciones Sndrome de preexcitacin ventricular Combinaciones del tercer grupo

1.5.2 Origen de los ocho patrones bsicos del ritmo cardiaco. PATRN ARRITMIA Arritmia sinusal Ritmo acelerado de la unin Ritmo idioventricular acelerado Flutter auricular, conduccin 4:1 Taquicardia auricular con bloqueo

1.5.3 Clasificacin de las arritmias ventriculares jerarquizadas por su frecuencia y su forma. Jerarqua de frecuencia Clase 0: no arritmias Clase I: raras, 1 DVP/h Clase II: infrecuentes, 1-9 DVPs/h Clase III: intermedias, 10-29 DVPs/h Clase IV: frecuentes, 30 DVPs/h Jerarqua de forma Clase A: morfologa uniforme, monofocal Clase B: multiforme, multifocal Clase C: formas repetitivas (pareados, tripletes, salvas) Clase D: TVNS (mnimo 6 complejos, mximo 30 s) Clase E: TVS (30 s)

1.5.4 Conduccin aberrante vs ectopia ventricular. CONDUCCIN ABERRANTE Bloqueo de rama derecha con RR Frecuencia cardaca 170 Vector inicial del QRS = QRS conducido QRS 140 mseg Eje normal. P antergrada Fenmeno de Asmans Ningn criterio es absoluto!

1.5.5 Cdigos genricos de marcapasos. Sociedad Norteamericana de Marcapasos y Electrofisiologa y Grupo Britnico de Marcapasos y Electrofisiologa. Cmara estimulada V: ventrculo A: aurcula D: V A O: ninguno Cmara sensada V:Ventrculo A: aurcula D: V A O: ninguno Respuesta al sensado T: trigger de estmulo I: inhibicin D: T I O: ninguno Funciones programables P: frecuencia y/o salida M: multiples (frecuencia, salida, sensibilidad) C: comunica funciones por telemetra R: modulacin de frecuencia O: ninguna Antitaquiarritmia P: antitaquicardia S: shock D: P S O: ninguno

Fuente: Bernstein AD, Camm Aj, Fletcher RD, Gold RD, Rickards AF, Smyth NPD, et al. The NASPE/BPEG generic pacemakercode for antibradyarrhythmias and adaptive-rate pacing and antitachyarrhythmias devices. PACE 1987; 10: 794-799.

1.5.7 Clasificacin de las Extrasstoles ventriculares segn Lown y Wolf. Clase 0: Clase 1: Clase 2: Clase 3: Clase 4: Ausencia de extrasstoles ventriculares. Extrasstoles unifocales con frecuencia menor a 30 por hora. Extrasstoles unifocales con frecuencia mayor de 30 por hora. Extrasstoles multifocales o polimorfas. Extrasstoles en dupletas o tripletas. A: Dupleta o pareada B: Tripleta Fenmeno de R en T (aparicin de una extrasstole en la rama descendente en la onda T).

1.5.8 CHADS2 score para riesgo de tromboembolismo en fibrilacin auricular. Descripcin Congestive heart failfure (falla cardiaca congestiva) History of hipertensin. Age 75 Diabetes Stroke/TIA (EVC/ Accidente isqumico transitorio) La warfarina esta indicada cuendo el puntaje es mayor a 2.

1.6.1 Clasificacin de los aneurismas articos Por aspecto macroscpico Fusiformes Saculares Por localizacin Torcicos Abdominales Por etiopatogenia Arteriosclerticos Disecantes

Fuente: Gonzlez Fernndez FJ, Blzquez Romero MV. Aneurismas articos. En: Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M: Manual de Medicina Intensiva. Mosby. 1.996: 111-115.

1.6.2 Clasificacin de Debakey de la diseccin artica Tipo I Tipo II Tipo III Afecta a la Aorta ascendente y descendente Afecta a la Aorta ascendente o al cayado Solo afecta a la porcin descendente

1.6.3 Clasificacin de Stanford de la diseccin artica. Tipo A Afectan a la aorta ascendente, con independencia del lugar del desgarro y de la extensin distal. Tipo B Afectan al cayado, a la aorta descendente, o ambos, pero no a la porcin ascendente.

1.6.4 Clasificacin de Crawford de los aneurismas toraco-abdominales. Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Desde el tercio superior de la aorta torcica hasta la parte superior de la abdominal. Incluye arterias viscerales. Desde el tercio proximal de la aorta descendente a la aorta infrarrenal. Empieza en los dos tercios distales de la aorta torcica y se extiende por gran parte de la aorta abdominal. Confinado a la aorta abdominal, incluyendo vasos viscerales.

Fuente: Crawford ES, Crawford JL, Safi HJ, Coselli JS, Hess K, Brooks BS, Norton HJ, Glaeser DH. Thoracoabdominal aortic aneurysm: Preoperative and intraoperative factors determining inmediate and long-term results of operation in 605 patients. J Vasc Surg 1986; 3: 389-404.

1.6.5 Clasificacin funcional de Leriche y Fontaine de la isquemia crnica de miembros inferiores. GRADOS Grado I Grado II IIa IIb Grado III Grado IV CLNICA Lesiones asintomticas Claudicacin intermitente Tras 150 m de marcha en llano Tras menos de 150 m de marcha en llano Dolor en reposo Lesiones de necrosis y gangrena

1.7.1 Estimacin preoperatoria del riesgo en ciruga cardaca, Newark Beth Israel Medical Center. Factor de riesgo Mujer Edad Fraccin de eyeccin Obesidad mrbida Diabetes HTA Reintervencin BIAP preoperatorio Aneurisma VI Resecado en la ciruga Ciruga VM Ciruga VA Ciruga VT Ciruga valvular coronaria 140/90 en tratamiento Primera Segunda o siguientes 70-74 75-79 79 30-49% 30% Peso 1,5 x ideal Valor Puntuacin 1 1 2 3 1 3 1 1 1 4 8 3 3 4 5 3 3

BIAP: baln de contrapulsacin intraartica; VI: ventrculo izquierdo; VM: vlvula mitral; VA: vlvula artica; VT: vlvula tricspide.

PUNTUACIN PARA SITUACIONES ESPECIALES Situacin especial Cardacas IAA (endocarditis) Shock cardiognico Cardiomegalia ICC Endocarditis activa Endocarditis tratada Complicacin de ACTP o cateterismo IMA MP dependiente IAM transmural (48 h) CIV aguda TV, FV, muerte sbita Pulmonar Asma EPOC severa Intubacin preoperatoria PTI HTP (p.m 30 mm Hg) 10 10 1 4 10 1 7 Puntuacin vacio Situacin especial Hepatorrenal Cirrosis Dilisis FRA o crnico (creatinina 2 mg/dl) Vascular AAA asintomtico Oclusin unilateral cartida (100%) Patologa carotdea bilateral Diseccin aorta torcica Vasculopata perifrica severa Miscelnea Neoplasia activa SIDA activo Aglutininas fras Negativa transfusin E. neurolgica grave Abuso de sustancias (alcohol, drogas) vacio vacio vacio 5 2 5 vacio 2 3 5 10 2 vacio 5 10 5 5 5 3 vacio vacio vacio Puntuacin vacio

IAA: insuficiencia artica aguda; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutnea; IMA: insuficiencia mitral aguda; MP: marcapasos; IAM: infarto agudo de miocardio; CIV: comunicacin interventricular; TV: taquicardia ventricular; FV: fibrilacin ventricular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; PTI: prpura trombocitopnica idioptica; HTP: hipertensin pulmonar (pm: presin media); FRA: fracaso renal agudo; AAA: aneurisma de aorta abdominal; E. neurolgica: enfermedad neurolgica. La mortalidad estimada sera la suma de las puntuaciones en tanto por ciento. Fuente: Parsonnet V, Bernstein AD, Gera M. Cardiac risk stratification project. Newark Beth Israel Medical Center. Enero 1.995, comunicacin personal.

1.7.2 Indice de riesgo para mortalidad, tiempo de estancia en UCI y tiempo de estancia postoperatoria. Ontario, Canad Factor de riesgo Edad en aos 65 65-74 74 Sexo Hombre Mujer Fraccin de eyeccin VI 50% 35-50% 20-34% 20% Tipo de ciruga Coronaria aislada Una vlvula Compleja Urgencia Electiva Urgente Emergencia Reintervencin No S ndice de riesgo 0 2 3 0 1 0 1 2 3 0 2 3 0 1 4 0 2

VI: ventrculo izquierdo; ciruga compleja: dos o ms vlvulas o ciruga coronaria valvular; urgente: ciruga requerida en el mismo ingreso hospitalario; emergencia: ciruga requerida en menos de 24 h. La relacin mortalidad y tiempos en UCI y en el Hospital con la puntuacin requiere la aplicacin de tablas especficas. A continuacin se presenta la relacin puntuacin-mortalidad hospitalaria: Puntuacin Mortalidad hospitalaria (%) 0 1 3 4 5 6 7 7 0,5 1,2 2,7 4 5,4 5,8 10,4 20,6

Fuente: Tu JV, Jaglal SB, Naylor D and the Steering Commitee of the Provincial Adult Cardiac Care Network of Ontario. Multicenter validation of a risk indexfor mortality, intensive care unit stayand overall hospital length of stay aftercardiac surgery. Circulation 1995; 91: 677-684.

1.7.3 Valoracin del riesgo quirrgico de Roques. Factor de riesgo Edad en aos 70-74 75-79 79 Insuficiencia renal crnica Creatinina 2 mg/ml Dilisis Fraccin de eyeccin VI 30-50% 30% Uso exclusivo de vena safena en ciruga coronaria Reintervencin Ciruga tricspide Ciruga valvular coronaria Situaciones crticas IAM 48 h TV o FV Intubacin preoperatoria Trasplante CIV postinfarto Diseccin artica aguda Embolectoma pulmonar 3 4 5 5 6 2 5 2 2 4 2 4 4 10 9 8 13 15 ndice de riesgo

Fuente: Roques F, Gabrielle F, Michel P, De Vincentis C, David M, Baudet E. Quality of care in adult heart surgery: proposal for a selfassessment approach based on a French multicenter study. Eur J Cardio-thorac surg 1995; 9: 433-440.

1.7.4 Valoracin del riesgo quirrgico de PONS. Factor de riesgo Edad en aos 70-79 79 IAM reciente Clase funcional III IV Enfermedad heptica Aneurisma ventrculo izquierdo Creatinina 1,4 mg/ml Shock cardiognico Ventilacin mecnica preoperatoria Urgencia/emergencia Reintervencin Primera Segunda Ciruga mitral Ciruga tricspide Ciruga sobre aorta Ciruga valvular coronaria IAM: infarto agudo de miocardio. Grupos de riesgo segn la puntuacin Puntuacin 0-10 11-15 16-20 21-30 30 1 2 3 4 5 Grupo 4,2 7,3 13,2 19,2 54,4 7 17 10 4 10 8 11 8 13 7 4 9 15 6 10 12 7

Fuente: Pons JMV, Granados A, Espinas JA, Borras JM, Martn I, Moreno V. Assessing open heart surgery mortality in Catalonia (Spain) trough a predictive risk model. Eur J Cardio-thorac Surg 1997; 11: 415-423.

1.7.5 Predictores clnicos de aumento del riesgo cardiovascular perioperatorio (IAM, ICC, muerte). Riesgo cardiovascular Mayor Sndromes coronarios inestables: IM reciente con evidencia de riesgo isqumico importante por clnica o estudios no invasivos. Angina inestable o severa (Clase III o IV de la clasificacin canadiense). ICC descompensada. Arritmias significativas: Bloqueo aurculo-ventricular de alto grado. Arritmias ventriculares sintomticas en presencia de enfermedad cardaca subyacente. Arritmias supraventriculares con respuesta ventricular no controlada. Enfermedad valvular severa. Intermedio ngor ligero (Clase I o II de la clasificacin canadiense). IM previo por historia o por Q en ECG. ICC previa compensada. Diabetes mellitus. Menor Edad avanzada. ECG anormal (hipertrofia de VI, BRIHH, anomalas del ST-T). Ritmos distintos del sinusal. Baja capacidad funcional (disnea al subir un piso con bolsa de la compra). Historia de AVC. HTA sistmica no controlada.

IAM: infarto agudo de miocardio; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; ECG: electrocardiograma Fuente: Eagle KA et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 1996; 93: 1278-1317.

1.7.6 Indice de calculo de riesgo operatorio (Goldman) Edad superior a los 70 aos IAM en 6 meses previos Ingurgitacin yugular o galope Estenosis aortica hemodinmicamente significativa Ritmo no sinusal o extrasstoles auriculares en el ECG Ms de 5 extrasstoles ventriculares en cualquier ECG previo paO2 60 torr o pa CO2 50 torr K 3.0 mEq/L o HCO3 20 mEq/L Creatinina mayor a 3.0 mg/dL o BUN 50 mg/dL TGO anormal o signos de hepatopata crnica Ciruga urgente Ciruga artica, intratorcica o intraperitoneal Nivel I II III IV Bajo Significativo Moderado Alto Puntos 05 6 12 13 25 26 Complicacin mayor (%) 0.7 5 11 22

1.7.9 Clases del estado fsico de la American Society of Anesthesiologists (ASA) CLASE Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 Clase 5 ESTADO FSICO Sano Enfermedad sistmica moderada Enfermedad sistmica grave que limita su actividad, pero no es incapacitante Enfermedad sistmica incapacitante, que supone una amenaza constante para su vida Moribundo, probablemente no sobrevivir 24 horas, con o sin intervencin

1.7.10 Indice de Riesgo Respiratorio previo a ciruga. Espirometra: 1. Capacidad respiratoria mxima 50% 2. Vol. Espiratorio forzado en 1 seg. 2 L. Gasometra: 1. 2. paCO2 45 torr paO2 55 torr.

1.7.11 Clasificacion del Choque Hipovolemico. I 0.75 72 -84 118/82 14/20 30-35 ansioso II 1.0 1.25 100 110/80 20-30 25-30 Muy ansioso cristaloides III 1.5 - 1.8 120 70-90/50-60 30-40 5-15 IV 2.0 2.5 140 50 sistlica 35 Nulo

1.7.11 Riesgo tromboemblico. A. Factores menores (1 punto) Sexo femenino Igual o 50 aos Sobrepeso de 20% Cardiopata Neuropata Diabetes mellitus Tratamiento con estrgenos/progestgenos Reposo prolongado Ciruga con duracin 3 hrs. B. Factores intermedios (5 puntos) Crecimiento cardiaco y/o FA Arteritis Flebitis Varices en Ms plvicos Neoplasia maligna Ciruga con duracin 3 hrs Antecedentes de TEP previa C. Factores mayores (15 puntos) Ciruga de cadera, fmuro o prstata. Riesgo minimo Riesgo moderado Riesgo elevado 5 puntos 5 14 puntos 15 puntos.

1.8.1 Predictores de mortalidad tras intentos de RCP. Previos a la parada Mala calidad de vida Sepsis Cncer Insuficiencia cardiaca izquierda AVC con secuelas Hipotensin (TAS100 mmHg) Insuficiencia Renal Acidosis metablica PCR recidivante en el mismo ingreso Relativos a la parada en s No presenciada FV fina (amplitud0.2mV) Retraso 4 minutos de inicio de SVBRCP que dura mas de 15 min Retraso 10 min en inicio SVA Midriasis a pesar de RCP correcta Bradiasistolias (DEM o ritmo ventricular sin pulso) Intubacin endotraqueal

RCP: reanimacin cardio respiratoria; AVC: accidente vascular cerebral; PCR: parada cardio respiratoria; TAS: presin arterial sistlica; SVB: soporte vital bsico; SVA: soporte vital avanzado; DEM: disociacin electro-mecnica; FV: fibrilacin ventricular.

1.8.2 Criterios de suspensin de RCP. 1. Indicacin errnea de RCP. 2. No indicacin de RCP por: 2.1. Enfermedad/condicin irrecuperable y no subsidiaria de RCP. 2.2. Orden de no RCP vlida. 3. Decisin mdica de PCR irreversible tras RCP sin xito. 4. Restauracin efectiva de la circulacin espontnea. 5. Reanimador exhausto, no se prevee la llegada de ayuda, tiempo prolongado de transporte al hospital, necesidad de triage. RCP: reanimacin cardio-respiratoria; PCR: parada cardio-respiratoria

Fuente: Cantalapiedra JA, Martn F. Resucitacin cardiopulmonar. Recomendaciones en soporte vital bsico y avanzado. En: Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M: Manual de Medicina Intensiva. Mosby. 1.996; 30-37

Arritmia sinusal: ritmo benigno que se ve frecuentemente en nios y no es comn en adultos de edad avanzada. Puede ocurrir en personas delgadas, se incrementa a la inspiracin. Contracciones auriculares prematuras: es debido a la irritabilidad de la aurcula resultando en un aumento en automaticidad. La onda P tiene una forma aplanada, bifsica o en pico, el QRS es siempre estrecho. Taquicardia supraventricular: arritmia con frecuencia de 170 a 230 lpm, es regular con QRS estrecho.

Sndrome de Wolff-Parkinson-White: Conduccin patolgica por fibras accesorias (fibras de Kent) que no pasan por el ndo AV (ondas Delta) representan la despolarizacin temprana de los ventrculos. BAV de 1er grado: Duracin del PR a intervalos mayores a 0.20 segundos.

1.8.4 Clasificacion de la intensidad de los soplos cardiacos segn Levine. Grado I II III Descripcin Intensidad muy baja, apenas auscultable. Intensidad suave, fcilmente audible por los oyentes. Intensidad baja,fcil para or incluso por oyentes inexpertos, pero sin tremor. Intensidad intermedia con presencia de tremor. Intensidad alta con tremor. Audible incluso con el estetoscopio colocado en el trax apoyado en el borde del diafragma. Intensidad muy alta con fuerte sensacin palpable. Audible incluso con el estetoscopio levantado sobre el pecho sin tocarlo. Diferenciacin

Se logra auscultar el soplo con el estetoscopio colocado sobre la palma de la mano y sta encima del foco en estudio. Se ausculta el soplo con el estetoscopio colocado sobre la mueca y sta, colocada sobre el foco en estudio. Se logra auscultar el soplo con el estetoscopio colocado sobre el antebrazo, el cual se encuentra sobre el foco en estudio.

2.1.1 Clasificacin de la Insuficiencia Respiratoria Aguda. Tipo Mecanismo I: Hipoxemia aguda QS/QT Ocupacin de espacio areo 1. Edema pulmonar Cardiognico SDRA 2 Neumona 3 Hemorragia 4 Trauma II: Hipoventilacin VA 1. estmulo SNC 2. actividad neuromuscular 3. trabajo/espacio muerto 1. Sobredosis/ txico inhalado 2. Miastenia, polirradiculitis, curare, botulismo 3. Asma, EPOC, fibrosis, cifoescoliosis III: Perioperatoria Atelectasia 1. CRF 2. CV IV: Shock Hipoperfusin 1 Cardiognico 2 Hipovolmico 3 Sptico 1. IAM, hipertensin pulmonar 2. Hemorragia, deshidratacin, taponamiento 3. Bacteriemia, endotoxemia

QS/QT: shunt arterio-venoso; VA: ventilacin alveolar; SDRA: sndrome del distrs respiratorio del adulto; SNC: sitema nervioso central; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; CRF: capacidad residual funcional; CV: capacidad vital; IAM: infarto agudo de miocardio.

2.1.3 Sistema de estadificacin GOLD para severidad de EPOC. Estadio 0 I Descripcin En riesgo Leve Hallazgos (basado en FEV1 postbroncodilatador) Factores de riesgo y sntomas crnicos pero espirometra normal Relacin VEF1/CVF menor al 70% VEF1 de al menos el 80% del valor predicho Puede tener sntomas Relacin VEF1/CVF menor al 70% VEF1 50% menor del 80% del valor predicho Puede tener sntomas crnicos Relacin VEF1/CVF menor al 70% VEF1 30% menor del 50% del valor predicho Puede tener sntomas crnicos. Relacin VEF1/CVF menor al 70% VEF1 menor del 30% del valor predicho o VEF1 menor del 50% del valor predicho ms sntomas crnicos severos

Fuente: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2005. Accessed online April 01, 2006.

2.1.4 Indice de severidad de dao pulmonar. Valor 1. Radiologa de torax Normal Consolidacin alveolar, un cuadrante. Consolidacin alveolar, dos cuadrantes Consolidacin alveolar, tress cuadrantes Consolidacin alveolar, total 2. Relacin de kirby (paO2/FIO2x100) 300 225 299 175 224 100 174 100 3. Distensibilidad en ventilador (compliance) 80 ml/cmH2O 60 79 40 59 20 39 19 4. Nivel de PEEP 5 cmH2O 68 9 11 11

El valor se obtiene dividiendo la suma entre el nmero de componentes y se clasifica en: Falta de lesin pulmonar 0 Lesin leve o moderada 0.1 - 2.5 Lesin severa (SIRPA) 2.5

2.2.1 Criterios para el diagnstico de SDRA. Clnica: Disnea y taquipnea. Crepitantes en auscultacin. Fisiopatologa: Agresin pulmonar directa (aspiracin). Procesos sistmicos que secundariamente producen lesin pulmonar (sepsis, pancreatitis...) Hallazgos radiolgicos: Patrn alveolar en tres o cuatro cuadrantes. Mecnica pulmonar: Disminucin de compliance pulmonar (40 ml/cm H2O). Intercambio gaseoso: Hipoxemia grave refractaria a oxigenoterapia (paO2/FiO2 150). Presiones vasculares pulmonares: Presin capilar pulmonar 16 mm Hg.

paO2: presin arterial de O2; FiO2: fraccin inspirada de O2. Fuente: Adaptado de Hall JB, Wood LDH: Acute hypoxemic respiratory failure. In: Hall JB, Schmidt GA, Wood LD (eds): Principles of Critical CareMcGraw-Hill, Inc. 1992:1634-1658.

2.2.2 Sistema de puntuacin de Murray del SDRA. Rx Normal Un cuadrante Dos cuadrantes Tres cuadrantes Cuatro cuadrantes paO2/Fi O2 300 225-299 175-224 100-174 100 Compliance 80 60-79 40-59 20-39 1 19 PEEP 5 6-8 9-11 2-14 14 Puntuacin 0 1 2 3 4 Mortalidad 0 25% 50% 75% 90%

2.2.3 Sistema de puntuacin de Ginebra del SDRA. Rx Normal Intersticial Intersticial Consolidacin Consolidacin AaDO2/Fi O2 300 300-375 375-450 450-525 525 Compliance 1,0 0,6-0,9 0,5-0,7 0,3-0,5 0,3 PTI 20 20-25 25-30 30-35 35 Puntuacin 0 1 2 3 4 Mortalidad 0 25% 50% 75% 90%

AaDO2/Fi O2: gradiente alveolo-arterial de O2/fraccin inspiratoria de O2; PTI: presin teleinspiratoria. Fuente: Morel D, Dargent F, Bachman M, et al.: Pulmonary extraction of serotonin and propranolol in patients with ARDS. Am Rev Respir Dis 1985;132:475-484.

2.2.4 Sistema de puntuacin Euroxy Study del SDRA. Rx Infiltrado Infiltrado paO2 75 75 Fi O2 0,5 0,5 PEEP 5 5 Volumen corriente 10 ml/Kg 10 ml/Kg Puntuacin Hipxico Grave Mortalidad 38 % 69%

Fuente: Artigas A, Carlet J, McGall JR, elt al.: Clinical presentation prognostic factors and outcome of ARDS in the European collaborative study (1985-1987). In: Zapol W, Lemare F (eds): Adult respiratory distress syndrome. New York: Dekker 1991:37-63.

2.2.5 Sistema de puntuacin del SDRA, Massachusetts General Hospital. Rx Mnimo Panlobular Bilateral Ventilacin Espontnea VPP VPP VPP PEEP Fi O2 0,5 0,5 0,6 paO250

Fuente: Zapol WM, Frikke MJ, Pontoppidian H, et al.: The adult respiratory distress syndrome at Massachusetts General Hospital. In: Zapol W, Lemare F (eds): Adult respiratory distress syndrome. New York: Dekker 1991:37-63.

2.3.1 Clasificacion por nivel de control del asma. CARACTERISTICA CONTROLADO (Todas las siguientes) No (2 o menos / semana) No PARCIALMENTE CONTROLADO (Cualquier / semana) Mas de 2 veces / sem NO CONTROLADO

* Por definicin, cualquier exacerbacin que se presente durante una semana hace que durante esa semana el paciente se clasifique como no controlado. ** Posterior a cualquier exacerbacin se debe de revisar bien el tratamiento para asegurarse que sea adecuado. *** No se contempla en nios de 5 aos o menores la realizacin de pruebas de funcin pulmonar. Fuente: Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. 2006.

2.3.2 Valoracin Clnica Del Estatus Asmtico. FUNCIN Lenguaje Frecuencia cardaca Pulso paradjico Msculos accesorios Ruidos respiratorios Sibilancias Presin arterial Cianosis Fatiga muscular Consciencia LEVE Frases 100 lpm / Normal Normal MODERADO Palabras 100-120 lpm Normal/ Normal 120-140 lpm / / Aumentada -/ GRAVE

2.3.3 Valoracin Gasomtrica Del Estatus Asmtico. PARMETRO PH paCO2 paO2 HCO3 Normal Normal Normal / LEVE MODERADO GRAVE Normal Normal MUY GRAVE

2.3.4 Valoracin Funcional Del Estatus Asmtico. PARMETRO FEV1 (l) CVF (l) PEFR (l/min) LEVE 2-3 3,5-5 200 MODERADO 1-2 2-3,5 100-200 GRAVE 0,5-1 1-2 50-100 MUY GRAVE 0,5 1 50

FEV1: volumen espirado forzado en el primer minuto; CVF: capacidad vital forzada; PEFR: pico de flujo espiratorio. Fuente: Ballestero JJ, Zaldumbide J: Status asmtico. En: Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M: Manual de Medicina Intensiva. Mosby. 1.996;164-170.

2.3.5 Criterios Diagnsticos De Asma Grave. Duracin prolongada de los sntomas. Progresin a pesar de tratamiento correcto. Disnea que impide dormir. Disnea que impide hablar. Empleo de musculatura respiratoria accesoria. Taquicardia 120 lpm. Taquipnea 35 rpm. Pulso paradjico 15 mm Hg. FEV1 1 l/min. Pico de flujo espiratorio forzado 120 l/min. Aumento o descenso de paCO2.

FEV1: volumen espirado forzado en el primer segundo; paCO2: presin arterial de CO2. Fuente: Adaptado de Hall JB, Wood LDH: Status asthmaticus. In: Hall JB, Schmidt GA, Wood LD (eds): Principles of Critical CareMcGraw-Hill, Inc. 1992:1670-1679.

2.3.6 Criterios De Intubacin En Asma Grave. Taquipnea 40 rpm. Aumento del pulso paradjico. Cada del pulso paradjico en paciente exhausto. Alteracin del nivel de consciencia. Imposibilidad de hablar. Barotrauma. Acidosis lctica persistente. Diaforesis profusa. Silencio pulmonar a pesar de esfuerzos respiratorios. Elevacin de paCO2 con progresin de sntomas.

2.4.1 Clasificacin de las funciones bsicas de los Sistemas De Ventilacin Mecnica. 1. Suministro energtico 1.1. Neumtico 1.2. Elctrico 2. Compresin y transmisin 2.1. Compresor externo 2.2. Compresor interno/transmisin 2.2.1. Gas comprimido/directa 2.2.2. Motor elctrico/vlvula rotadora con pistn-varilla 2.2.3. Motor elctrico/cremallera y pin 2.2.4. Motor elctrico/directa 2.3. Control de las vlvulas 2.3.1. Diafragma neumtico 2.3.2. Vlvula neumtica 2.3.3. Vlvula electromagntica 2.3.4. Vlvula electromagntica proporcional 3. Esquema de control 3.1. Control del circuito 3.1.1. Mecnico 3.1.2. Neumtico 3.1.3. Fludico 3.1.4. Elctrico 3.1.5. Electrnico 3.2. Control de variables y ondas 3.2.1. Presin 3.2.2. Volumen 3.2.3. Flujo 3.2.4. Tiempo 3.3. Fases variables 3.3.1. Trigger variable 3.3.2. Lmites variables 3.3.3. Ciclado variable 3.3.4. Linea de base variable 3.4. Variables condicionales 4. Parmetros de salida 4.1. Presin 4.1.1. Rectangular 4.1.2. Exponencial 4.1.3. Sinusoidal 4.1.4. Oscilante 4.2. Volumen 4.2.1. En rampa 4.2.2. Sinusoidal 4.3. Flujo 4.3.1. Rectangular 4.3.2. En rampa 4.3.2.1. Ascendente 4.3.2.2. Descendente 4.3.3. Sinusoidal 4.4. Relacin circuito-paciente 5. Sistemas de alarma 5.1. De suministro energtico 5.1.1. Fallo de electricidad 5.1.2. Fallo neumtico 5.2. Del control de los circuitos 5.2.1. Fallo general (inoperativo) 5.2.2. Parmetros incompatibles 5.2.3. Inversin I:E 5.3. De los parmetros de salida 5.3.1. Presin 5.3.2. Volumen 5.3.3. Flujo 5.3.4. Tiempo 5.3.4.1. Alto/bajo FR 5.3.4.2. Alto/bajo Ti 5.3.4.3. Alto/bajo Te (apnea) 5.3.5. Gas inspirado 5.3.5.1. Alto/bajo T gas 5.3.5.2. Alto/bajo FiO2

2.4.2 Criterios de exito en la desconexin de la Ventilacin Mecnica. 1. Intercambio de gases: paO2 60 mm Hg con Fi O2 = 0,35. Gradiente alveolo-arterial de O2 350 mm Hg. Cociente paO2/Fi O2 200 mm Hg. 2. Bomba ventilatoria: Capacidad vital 10-15 ml/Kg. Presin inspiratoria negativa -20 cm H2O. Volumen minuto 10 l/min. Ventilacin voluntaria mxima doble del volumen minuto en reposo.

2.4.3 Parametros para el retiro de ventilador. Para iniciar la retirada del ventilador deben tenerse en cuenta como minimo los siguientes parmetros mecanicos. Parmetro Frecuencia respiratoria (FR) Volumen Corriente (VT) Volumen minuto (V`) Capacidad Vital (CV) Presion negativa inspiratoria Distensibilidad dinamica Cociente FR/VT Resistencia del sistema Valor minimo para retirada 12 30 por minuto 4 ml/kg o mayor 5 10 litros 10 -15 ml/kg Minimo: -20 cmH2O Minima: 25 ml/cm H2O Menor de 100 resp/min/litro 5 cm H2O/lt/seg

2.4.4 Parametros gasometricos minimos para retiro de ventilador. Parmetro Valor Normal Observaciones PaO2 Mnimo 60 mmHg 1. FiO2 igual o menor a 0.4 2. Mnimo requerimiento de PEEP (5 cm H2O). 3. Deben considerarse las variaciones del paciente con EPOC 1. No debe coexistir taquipnea. 2. Deben considerarse las variaciones del paciente con EPOC. 1. Debe valorarse el estado cido-bsico y el equilibrio hidroelectroltico. Es infrecuente encontrar valores normales en el paciente en destete de ventilador lo ms importante es la monitorizacin de la tendencia de la PaO2/ FiO2 hacia la mejora 1. La PAO2, se calcula con la ecuacin de gas alveolar. 1. Aunque el valor de shunt normal es de 10%, valores hasta 20% no limitan el destete. 1. Aunque es un parmetro clsico es poco utilizado. 2. Su aumento posibilita la aparicin de fatiga diafragmatica.

Adicionalmente deben coexistir las siguientes condiciones: 1. Glasgow superior a 8 puntos 2. Mnimo o ningn requerimiento de vasoactivos. 3. Ramsay menor de 3 4. Radiografia de trax normal o en mejora con respecto a estudios previa. 5. Estado nutricional aceptable. 6. Electrolitos normales.

2.4.5 Otros criterios de desconexin de la Ventilacin Mecnica. Trabajo respiratorio (WOB) 7,5 J/l. Henning RJ, Shubin H, Weil MH: The measurement of the work of breathing for the clinical assessement of ventilator dependence. Crit Care Med 1977;5:264-268. Frecuencia respiratoria 35 rpm. Sahn SA, Lakshminarayan S: Bedside criteria for discontinuation of mechanical ventilation. Chest. 1973;63:1002-1005. Frecuencia respiratoria/volumen corriente (FR/VT) 100 r/min/l. Yang KL, Tobin MJ: A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991;324:1445-1450. ndice presin-tiempo (IPT) 1,5 Rochester DF, Arora NS: Respiratory muscle failure. Med Clin North Am 1983;67:573-597. P0.1 6 cm H2O. Sassoon CSH, Te TT, Mahutte CK, Light R: Airway occlusion pressure. An important indicator for successful weaning in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1987;135:107-113.

2.4.6 Criterios de fracaso del tubo en T previo a la desconexin de la ventilacin mecnica. Frecuencia respiratoria 35 rpm o aumento 50% sobre valor basal. Frecuencia cardaca 140 lpm o aumento 20% sobre valor basal. pH 7,2. Disminucin del nivel de consciencia. Diaforesis. Agitacin. Presin arterial sistlica 80 mm Hg 190 mm Hg.

2.5.1 Criterios de Light para derrame pleural exudativos. Los derrames pleurales transudativos y exudativos son distinguidos por mediciones de lactato dehidrogenasa (LDH) y niveles de protenas en el lquido pleural. En los derrames pleurales exudativos se encuentra al menos uno de los siguientes criterios, mientras que en los derrames pleurales transudativos no se encuentra ninguno: 1. Protenas del lquido pleural/protenas sricas 0,5 2. LDH del lquido pleural/LDH srica 0,6 3. LDH del lquido pleural ms de dos tercios del lmite superior normal para el suero Estos criterios no identifican aproximadamente el 25% de los transudados como exudados. Si uno o ms de los criterios de exudado se encuentran y el paciente es clnicamente compatible de presentar una enfermedad que produce derrame transudativo, la diferencia entre los niveles de albmina en el suero y el lquido pleural deberan ser medidos. Si este gradiente es mayor de 12 g/L (1,2 g/dL), la categorizacin de exudativo por los criterios antes mencionados pueden ser ignorados porque casi todos de estos pacientes presentan un derrame pleural transudativo. Si un paciente cumple con los criterios de derrame pleural exudativo, las siguientes pruebas en el lquido pleural deberan ser realizadas: descripcin del lquido, niveles de glucosa, conteo diferencial de clulas, estudios microbiolgicos, y citologa.

2.5.2 Clasificacin y tratamiento del derrame pleural y empiema segn Light. TIPO 1 : no significativo Rx trax decbito lateral: derrame 1cm No requiere puncin evacuadora Tratamiento: solo antibioticoterapia Rx torax decbito lateral: derrame 1cm Ecografa: ausencia de tabiques Lquido pleural: pH= 7.2, glucosa 40, LDH1000 Tratamiento: Antibitico Aspiracin por aguja y/o drenaje segn volumen Rx torax decbito lateral: derrame 1cm Ecografa: ausencia de tabiques Lquido pleural: pH = 7-7.2, glucosa 40, LDH 1000 Tratamiento: Antibitico Toracocentesis seriadas Rx torax decbito lateral: derrame 1cm Ecografa: ausencia de tabiques Lquido pleural: Ph=7, glucosa 40, LDH 1000 Tratamiento: Antibitico Drenaje mediante tubo pleural Ecografa: Presencia de fibrina y septos Lquido pleural : Ph 7, glucosa 40, LDH 1000, cultivo bacteriano /Tratamiento: Antibitico Drenaje mediante tubo pleural Fibrinolisis Desbridamiento por toracoscopia si fracaso tto anterior Ecografa: Presencia de tabiques /Lquido pleural: pus franco, cultivo bacteriano /Estabilidad clnica Tratamiento : Antibitico Drenaje mediante tubo pleural Fibrinolisis Desbridamiento por toracoscopia si fracasa tto anterior

2.5.3 Criterios ATS/ERS para el diagnstico de fibrosis pulmonar idioptica (FPI) en ausencia de biopsia pulmonar quirrgica. Criterios Mayores Exclusin de otras causas conocidas de enfermedad pulmonar intersticiaI (EPI) como ser toxicidad confirmada de ciertas drogas, exposicin ambiental, y enfermedades del tejido conectivo Estudios de funcin pulmonar alterados que incluyen evidencia de restriccin (CV reducida, a menudo con relacin VEF1/CVF incrementada) y alteracin en el intercambio de gases Anormalidades bibasales reticulares con mnima opacidad tipo vidrio esmerilado en TC de alta resolucin Biopsia pulmonar transbronquial o LBA mostrando ausencia de caractersticas que soporten un diagnstico alternativo Criterios Menores Edad 50 aos Comienzo insidioso de disnea inexplicada de esfuerzo Duracin de la enfermedad 3 meses Rales inspiratorios bibasales (secos, tipo Velcro) Definicin de abreviaturas LBA = lavado broncoalveolar; DLCO = capacidad de difusin en el pulmn para CO; TC = Tomografa computarizada; EPI = enfermedad intersticial pulmonar; P(Aa)O2 = diferencia de presin alveolararterial de O2; CV = capacidad vital. En el adulto inmunocompetente, la presencia de todos los criterios diagnstico mayores y de al menos 3 de los 4 criterios menores incrementa la probabilidad de un correcto diagnstico clnico de FPI.

3.1.1 Valoracin clnica de la hemorragia digestiva. Gravedad Leve Moderada Datos clnicos Asintomtica TAS 100 mm Hg Pulso 100 lpm Ligera vasoconstriccin perifrica Tilt-test TAS 100 mm Hg Pulso 100- 120 lpm Evidente vasoconstriccin perifrica Tilt-test TAS 70 mm Hg Pulso 120 lpm Intensa vasoconstriccin perifrica Shock Disminucin de volemia 10% (500 ml) 10-25% (500-1250 ml)

TAS: presin arterial sistlica; Tilt-test: positivo si al adoptar el ortostatismo desde decbito aumenta =20 pulsaciones la frecuencia cardiaca o disminuye =20 mm Hg la TAS.

3.1.2 Factores de pronstico adverso en la hemorragia por lcera pptica. 1. Edad mayor de 60 aos 2. Enfermedad mdica coexistente 3. Shock o hipotensin ortosttica 4. Coagulopata 5. Inicio de sangrado en el hospital 6. Transfusiones mltiples 7. Sangre fresca en sonda nasogstrica 8. lcera gstrica ms alta en la curvatura menor (adyacente a la arteria epigstrica izquierda) 9. lcera posterior del bulbo duodenal (adyacente a la arteria gastroduodenal) 10. Hallazgo endoscpico de hemorragia arterial o vaso visible

Fuente: Savides TJ, Jensen DM. Hemorragia gastrointestinal grave. En: Shoemaker WC, Ayres S, Glenwik A, Holbrook P. Tratado de Medicina Crtica y Terapia Intensiva, Panamericana. 1996: 8305810 1003- 1009.

3.1.3 Clasificacin endoscpica de las lceras gastroduodenales despus de hemorragia reciente: prevalencia y tasa de resangrado. Aspecto hemorrgico(estigmas hemorragia) Sangrado arterial activo Vaso visible no sangrante Coagulo adherente no sangrante Rezumamiento sin un vaso visible Zona plana Base limpia de la lcera Prevalencia (%) 10 25 10 5 15 35 Resangrado (%) 90 50 25 20 10 5

Fuente: Freeman ML. The current endoscopic diagnosis and intensive care unit management of severe ulcer and another nonvariceal upper gastrointestinal hemorraghe. Gastrointest Endosc Clin North Am 1991; 1: 209- 239.

3.1.4 Clasificacion de Forrest. Clasificacin de FORREST: signos endoscpicos de valor pronstico FORREST I Sangrado Activo Ia. Chorro Ib. Capa FORREST II Sangrado detenido reciente IIa Vaso visible (UCI-UCIN) IIb. Cogulo IIc. Manchas planas Rojas marrones 30 50 % resangrado Observacin FORREST III Sangrado inactivo, pasado Fibrina blanca

Ia, Ib, y IIa requieren de terapia endoscpica 3.1.5 Clasificacin de Roma III de los Trastornos Funcionales Digestivos del adulto. A. Trastornos funcionales esofgicos A1. Pirosis funcional A2. Dolor torcico funcional de posible origen esofgico A3. Disfagia funcional A4. Globo esofgico Trastornos funcionales gastroduodenales B1. Dispepsia funcional B1a. Sndrome del distrs postprandial B1b. Sndrome del dolor epigstrico B2. Trastornos con eructos B2a. Aerofagia B2b. Eructos excesivos de origen no especfico B3. Trastornos con nauseas y vmitos B3a. Nausea idiopticas crnicas B3b. Vmitos funcionales B3c. Sndrome de vmitos cclicos B4. Sndrome de rumiacin Trastornos funcionales intestinales C1. Sndrome del intestino irritable C2. Hinchazn funcional C3. Estreimiento funcional C4. Diarrea funcional C5. Trastornos intestinales funcionales no especficos Sndrome del dolor abdominal funcional Trastornos funcionales de la vescula biliar y el esfnter de Oddi E1. Trastornos funcionales de la vescula biliar E2. Trastornos funcionales biliares del esfnter de Oddi E3. Trastornos funcionales pancreticos del esfnter de Oddi Trastornos funcionales anorectales F1. Incontinencia fecal funcional F2. Dolor anorectal funcional F2a. Proctalgia crnica F2a1. Sndrome del elevador del ano F2a2. Dolor anorectal funcional no especfico F2b. Proctalgia fugaz F3. Trastornos funcionales de la defecacin F3a. Defecacin disinrgica F3b. Propulsin defecatoria inadecuada

3.2.1 Estratificacin del riesgo en el fracaso heptico agudo. Bajo riesgo 10- 40 aos Hepatitis VHA Paracetamol Riesgo medio 41- 60 aos Hepatitis VHB Asociada /no a VHD Intervalo I-E 7 das 10 y 60 aos Criptognica Inducida por drogas/ txicos Enfermedad de Wilson asociada a tumores Intervalo I-E 7 das Alto riesgo

VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHD: virus de la hepatitis D; Intervalo I-E: Intervalo ictericia-encefalopata Fuente: Pozo JC, Robles JC, Lpez JM, Sancho H. Fallo heptico fulminante. En Latorre FJ, Ibaez J (Ed). Guas de prctica clnica en Medicina Intensiva. 1996.

3.2.2 Clasificacin pronstica de la Cirrosis Heptica de Child- Campbell. 1 punto Bilirrubina (mg/dl) Albmina (g/l) Ascitis Encefalopata (grado) Nutricin 2 35 No 0 Buena 2- 3 30- 35 Fcil de controlar l-ll Regular 2 puntos 3 30 Difcil de controlar lll-lV Mala 3 puntos

Fuente: Child lll GC, Turkotte JG. Surgery and portal hypertension. En: Child lll GC. The liver and portal hypertensin. Philadelphia: WB Saunders Co, 1964; 50. Campbell DP, Parker DE, Anagnostopoulus CE. Survival prediction in porocaval shunts: a computerized statiscal analysis. Am J Surg 1973; 126: 748- 751.

3.2.3 Clasificacin de la cirrosis heptica de Child-Pugh. 1 punto Bilirrubina (mg/dl) Albmina (g/l) Ascitis Encefalopata (grados) Tiempo de protrombina 2 35 No 0 50% 2 puntos 2- 3 30- 35 Fcil de controlar I- II 30- 50% 3 puntos 3 30 Difcil de controlar III- IV 30%

3.2.4 Criterios de Trey para valoracin de la encefalopata heptica. Grado l Grado ll Grado lll Grado lV Desorientacin Trastornos del sueo y del carcter Acentuacin de los anteriores con predominio de la somnolencia Prdida de consciencia aunque manteniendo respuesta a estmulos Coma profundo

3.2.5 Criterios de West-Haven para la valoracin del estado mental en la encefalopata heptica. Grado 0 Grado 1 No se detecta ninguna anomala Falta trivial de alerta, euforia, ansiedad Acortamiento del espacio de atencin Deterioro del rendimiento en la suma o en la resta Letargia, apata, desorientacin temporoespacial Alteracin evidente de la personalidad Comportamiento inapropiado Somnolencia o semiestupor, pero con repuesta a estmulos Confusin Coma Estado mental no evaluable

3.2.6 Encefalopatia Portosistemica. Grado 1: Confusin, leve alteracin del comportamiento, tests psicomtricos alterados. Asterixis (-). Ritmo del sueo algo alterado. Conducta inapropiada, mantiene lenguaje aunque lento. Obedece rdenes. Asterixis siempre presente. Alteracin franca del ritmo del sueo. Marcadamente confuso, slo obedece rdenes simples. Hablar inarticulado. Duerme pero puede ser despertado. Aterixis presente si el paciente puede cooperar. Coma, puede (A) o no puede ser despertado (B). Puede responder a estmulos dolorosos (A). Asterixis no evocable.

1. Una baja tasa de filtracin glomerular, indicada por una creatinina srica mayor de 1,5 mg/dl o un aclaramiento de creatinina de 24 horas menor de 40 ml/min. 2. Ausencia de shock, infeccin bacteriana , prdidas de lquidos o tratamiento actual con medicamentos nefrotxicos. 3. Ausencia de mejora sostenida de la funcin renal (disminucin de la creatinina srica por debajo de 1,5 mg/dl o aumento del aclaramiento de creatinina de 24 horas por encima de 40 ml/min) tras la suspensin de los diurticos y la expansin del volumen plasmtico con 1,5 L de un expansor de plasma. 4. Proteinuria inferior a 500 mg/da y ausencia de alteraciones ecogrficas sugestivas de uropata obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa.

1. Volumen urinario 500 ml/da. 2. Sodio urinario inferior a 10 mEq/L. 3. Osmolalidad urinaria mayor que la osmolalidad plasmtica. 4. Sedimento de orina: menos de 50 hematies por campo. 5. Concentracin de sodio srico menor de 130 mEq/L. (*) Todos los criterios mayores debern estar presentes para el diagnstico de sndrome hepatorenal. Los criterios adicionales no son necesarios para el diagnstico pero suelen estar presentes en la mayoria de los casos.

3.3.1 Perfil serolgico de las hepatitis agudas. HbsAg Hepatitis aguda B Hepatitis aguda A Hepatitis aguda C Hepatitis aguda A B Portador VHB Portador VHB hepatitis aguda A Coinfeccin VHB y VHD Superinfeccin VHD IgM anti VHA IgM anti HBc Anti VHC Anti VHD

3.3.2 Perfil serolgico de la hepatitis aguda por virus B. HbsAg Hepatitis aguda B altamente infecciosa Hepatitis crnica B Hepatitis aguda B en fase de curacin Hepatitis crnica B Infeccin aguda Inmunizacin HbeAg Anti HBc IgM IgG IgM IgG IgM IgG Anti HBe Anti HBs IgM

3.3.3 Diagnostico de enfermedad hepatica. Estudio Enzimtico Enzimas de necrosis Enzimas de colestasis Enzimas de masa ocupante Enzimas de sntesis Estudio Metablico Enzimas de fibrinognesis Proteico Lipdico Coagulacin Bilirrubina y cidos biliares Factores dependientes de vitamina K Fibringeno 3.3.4 Criterios diagnsticos de hepatitis autoinmune. Requisitos Ausencia de enfermedad heptica gentica Criterios diagnsticos Definitivo Fenotipo normal de alfa-1 antitripsina. Niveles sricos normales de ceruloplasmina, hierro y ferritina. Ausencia de marcadores de infeccin activa para virus de hepatitis A, B, y C. Consumo de alcohol diario 25 g/d y no uso reciente de drogas hepatotxicas. Predominio de elevacin de transaminasas sricas. Nivel de globulinas, gammaglobulinas o inmunoglobulinas G o = 1,5 veces del nivel normal. ANA, SMA, o anti-LKM1 o = 1:80 en adultos, y o = 1:20 en nios; no AMA.

Probable Deficiencia parcial de alfa-1 antitripsina. Anormalidades sricas no especficas de cobre, ceruloplasmina, hierro, y/o ferritina. Ausencia de marcadores de infeccin activa para virus de hepatitis A, B, y C. Consumo de alcohol diario 50 g/d y no uso reciente de drogas hepatotxicas. Predominio de elevacin de transaminasas sricas. Hipergammaglobulinemia de cualquier grado.

Interfase de hepatitis. Interfase de hepatitis. No lesiones biliares, No lesiones biliares, granulomas, o cambios granulomas, o cambios prominentes sugestivos de prominentes sugestivos de otra enfermedad. otra enfermedad. *Incluye anticuerpos antineutrfilos citoplsmico perinuclear (pANCA) y anticuerpos generalmente no disponibles como antgeno heptico soluble / heptico pancretico (anti-SLA/LP), actina, citosol heptico tipo 1 (anti-LC1), y receptor asialoglicoprotena (anti-ASGPR). Abreviaturas: ANA, anticuerpos antinucleares; SMA, anticuerpos antimsculo liso; anti-LKM1, anticuerpos microsomal anti hgado/rin tipo 1; AMA, anticuerpos antimitocondriales.

3.3.5 Sistema de puntuacin para realizar diagnstico de hepatitis autoinmunes atpicas en adultos Categora Sexo Relacin FAL/GOT (o GPT) Gammaglobulina o IgG (veces sobre el lmite superior normal) Ttulos de ANA, SMA, o antiLKM1 Factor Femenino 3 1,5 2,0 1,5-2,0 1,0-1,5 1,0 1:80 1:80 1:40 1:40 Positivo Positivo Negativo Si No 25 g/d 60 g/d Cualquier enfermedad noheptica de origen inmune Anti-SLA/LP, actina, LC1, pANCA Interfase de hepatitis Clulas plasmticas Rosetas Ninguna de las de arriba Cambios biliares Caractersticas atpicas DR3 o DR4 Remisin completa Remisin con recada Score 2 -2 2 3 2 1 0 3 2 1 0 -4 -3 3 -4 1 2 -2 2 2 3 1 1 -5 -3 -3 1 2 3 15 10-15 17 12-17

En base a la evidencia, las recomendaciones actuales con respecto al diagnstico de la hepatitis autoinmune son las siguientes: El diagnstico de hepatitis autoinmune requiere la determinacin de niveles de aminotransferasas sricas y de gammaglobulinas; deteccin de ANA y/o SMA, o en su ausencia, anti-LKM1; y examen histolgico de biopsia heptica. Los criterios diagnsticos de hepatitis autoinmune deben ser aplicados a todos los pacientes. Si el diagnstico de hepatitis autoinmune no est claro, se debe utilizar el mtodo de puntuacin o score.

3.4.1 Criterios para la evaluacin de la gravedad de la colitis ulcerosa. Variable N deposiciones/da Sangre en heces Temperatura (C) Frecuencia cardaca Hemoglobina VSG (mm/h) Signos clnicos Enfermedad moderada 4 Intermitente Normal Normal Normal =30 -Enfermedad severa 6 Frecuente 37,5 90 75% del normal 30 Aire, edema de pared, vacio Enfermedad fulminante 10 Continuo 37,5 90 Requiere transfusin 30 Dilatacin Distensin abdominal

3.4.2 Criterios Diagnsticos del Megacolon Txico. 1. Evidencia radiolgica de dilatacin colnica 2. Como mnimo tres de las siguientes: 2.1. Fiebre 38C. 2.2. Frecuencia cardiaca 120 lpm 2.3. Leucocitosis con neutrfila 10.5000/mm3. 2.4. Anemia 3. Adems de los anteriores, como mnimo uno de los siguientes: 3.1. Deshidratacin 3.2. Alteracin de la conciencia 3.3. Alteraciones electrolticas 3.4. Hipotensin

3.4.4 Criterios de Jalan de toxicidad en el megacolon txico Grupo A 1. Temperatura 38.6 C 2. Taquicardia 100 lpm 3. Leucocitosis 10.500 4. Hemoglobina 60% del valor normal Grupo B 1. Deshidratacin 2. Distensin abdominal 3. Trastornos psquicos 4. Trastornos electrolticos 5. Hipotensin arterial Toxicidad: 3 puntos del grupo A 1 punto grupo B.

3.4.5 Criterios de gravedad en el ataque de colitis del megacolon txico. Leve N deposiciones/ da Pulso (lpm) Hematocrito (%) Prdida de peso (%) Temperatura Velocidad de sedimentacin Albmina (g/dl) 4 90 Normal No Normal Normal Normal 4-6 90-100 30-40 1-10 37.5-38 20-30 3.0-3.5

3.5.1 Criterios diagnsticos del lavado peritoneal. 1. Positivo (trauma abdominal cerrado): 1.1. Aspiracin de 10 ml de sangre 1.2. Hemates 100.000/mm3. 1.3. Leucocitos 500/mm3. 1.4. Amilasa 175 UI/l. 1.5. Presencia de bilis, bacterias o restos alimentarios. 2. Positivo (trauma abdominal penetrante): 2.1. Hemates 10.000/mm3. 3. Negativo (trauma abdominal cerrado): 3.1. Hemates 50.000/mm3. 3.2. Leucocitos 100/mm3. 3.3. Amilasa 75 UI/l. 4. Indeterminado (trauma abdominal cerrado): 4.1. Hemates 50.000 y 100.000/mm3. 4.2. Leucocitos 100 y 500/mm3. 4.3. Amilasa 75 y 175 UI/l.

3.5.2 Criterios clnicos diferenciales entre Peritonisis bacteriana secundaria y Espontnea por lavado peritoneal diagnstico. Caractersticas Aspecto macroscpico Recuento de leucocitos Proteinas 1 g/dl 1 g/dl Glucosa LDH Flora 50 mg/dl LDH I. asctico srica Polimicrobiana Monomicrobiana (habitualmente E coli) Secundaria Turbio 10.000 Espontnea Turbio 500 (PMN 70%)

4.1.1 Clasificacin de la Pancreatitis Aguda basada en la clnica. conferencia de consenso Atlanta 1992. PANCREATITIS AGUDA Definicin: proceso inflamatorio del pncreas con afectacin variable de otros tejidos regionales o de rganos o sistemas alejados. Manifestaciones clnicas: generalmente tiene un inicio rpido acompaado de dolor en epigastrio y resistencia a la palpacin variable, entre resistencia ligera y fenmeno de rebote. A menudo se acompaa de vmitos, fiebre, taquicardia, leucocitosis y elevacin de enzimas pancreticas en sangre y orina. Anatoma patolgica: vara desde edema intersticial microscpico y necrosis de la grasa pancretica hasta necrosis y hemorragia macroscpica de reas pancreticas y peripancreticas. PANCREATITIS AGUDA GRAVE Definicin: pancreatitis aguda asociada a fracaso orgnico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o pseudoquiste. Manifestaciones clnicas: la exploracin abdominal incluye resistencia a la palpacin, distensin y ruidos peristlticos ausentes o hipoactivos. Puede palparse una masa epigstrica. Raramente aparece equmosis en flancos (signo de Grey Turner) o equmosis periumbilical (signo de Cullen). La pancreatitis aguda grave se caracteriza por tres o ms criterios de Ranson o por ocho o ms puntos en el APACHE II. El fracaso orgnico se define como shock (presin arterial sistlica 90 mm Hg), insuficiencia respiratoria (paO260 mm Hg), insuficiencia renal (creatinina en plasma 2 mg/dl tras rehidratacin) o hemorragia gastro-intestinal (500 ml en 24 h). Pueden aparecer complicaciones sistmicas como coagulacin intravascular diseminada (plaquetas 100.000/mm3, fibringeno 1 g/l y PDF 80 ?g/ml) o alteraciones metablicas graves (Ca 7,5 mg/dl). Anatoma patolgica: con frecuencia la pancreatitis aguda grave es la expresin clnica del desarrollo de una necrosis pancretica. Ocasionalmente pacientes con pancreatitis intersticial (edematosa) pueden desarrollar una pancreatitis aguda grave. Discusin: la pancretitis aguda, cuando es grave, lo es generalmente desde el principio. Dificilmente una pancreatitis aguda leve-moderada pasa a ser grave. El APACHE II es til para cuantificar la gravedad durante todo el curso de la pancreatitis, en cambio los criterios de Ranson slo son tiles las primeras 48 h. PANCREATITIS AGUDA LEVE-MODERADA Definicin: pancreatitis aguda asociada a mnimo fracaso orgnico y cursa sin complicaciones. Manifestaciones clnicas: responden rpido a reposicin de volemia con normalizacin de la clnica y los hallazgos de laboratorio. El parnquima pancretico sule ser normal en la TAC con contraste. Anatoma patolgica: predomina el edema intersticial. Ocasionalmente aparecen zonas microscpicas de necrosis pancretica o de la grasa peripancretica. Discusin: supone el 75% de las pancreatitis agudas. COLECCIONES LQUIDAS AGUDAS Definicin: aparecen precozmente en el curso de las pancreatitis agudas graves. Se localizan en, o cerca del pancreas y no tienen pared ni tejido fibroso. Manifestaciones clnicas: presente en el 30-50% de las pancreatitis agudas graves, y ms de la mitad desaparecen espontneamente. Para el diagnstico suelen ser necesarios estudios de imagen. Anatoma patolgica: se desconoce la composicin precisa de la coleccin. La presencia de bacterias es variable. Discusin: es el primer paso para la formacin de pseudoquistes y abscesos. No se sabe por qu en algunos casos desaparecen espontneamente. NECROSIS PANCRETICA Definicin: reas localizadas o difusas de parnquima pancretico no viable, tpicamente asociado con necrosis de la grasa peripancretica. Manifestaciones clnicas: la TAC con contraste es la prueba fundamental (gold standard) para el diagnstico, que requiere la presencia de reas focales o difusas, bien delimitadas que no captan contraste, mayores de 3 cm, o una zona mayor del 30%. La heterogeneidad peripancretica representa la combinacin de necrosis, coleccin lquida y hemorragia. Anatoma patolgica: evidencia macroscpica de reas de pncreas desvitalizadas y necrosis de la grasa peripancretica. Puede haber zonas de hemorragia pancretica o peripancretica. Al microscopio se

aprecian zonas extensas de necrosis de la grasa intersticial con lesiones vasculares y necrosis que afecta a los acinos, los islotes y el sistema ductal pancretico. Discusin: es fundamental distinguir entre necrosis pancretica infectada y estril, ya que la infeccin de la necrosis requiere drenaje quirrgico por aumentar la mortalidad significativamente. La presencia de infeccin requiere el cultivo de muestras extraidas por puncin percutnea. PSEUDOQUISTE AGUDO Definicin: coleccin de jugo pancretico rodeado de una pared de tejido fibroso o de granulacin, formado como consecuencia de una pancreatitis aguda o crnica o un traumatismo pancretico. Manifestaciones clnicas: pueden ser palpables, pero generalmente se diagnostican por tcnicas de imagen. Suelen ser redondos u ovoidales y tienen una pared bien definida y visible con ecografa o TAC. Anatoma patolgica: pared de tejido fibroso o de granulacin que lo diferencia de la coleccin lquida aguda. Contenido rico en enzimas pancreticas y generalmente estril. Discusin: necesita cuatro o ms semanas para formarse. ABSCESO PANCRETICO Definicin: coleccin de pus intraabdominal, generalmente cerca del pancreas, con poca o ninguna necrosis, que aparece como consecuencia de pancreatitis aguda o traumatismo pancretico. Manifestaciones clnicas: variable, generalmente como cuadro infeccioso, que aparece tras cuatro o ms semanas despus del inicio de la pancreatitis. Anatoma patolgica: pus o cultivos positivos a hongos o bacterias, con poca o ninguna necrosis pancretica, a diferencia de la necrosis pancretica infectada. Discusin: es fundamental diferenciar la necrosis infectada del absceso pancretico porque el risgo de mortalidad es el doble en el primer caso y por la diferencia del tratamiento especfico en cada caso.

Fuente: Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13,1992. Bradley EL III: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993;128:586-590

4.1.2 Clasificacin de Balthazar: valoracin morfolgica de las pancreatitis agudas segn la TAC. Grado A Pncreas normal Aumento del pncreas, normal y difuso, que incluye: -irregularidades de la glndula Grado B -dilatacin del ducto pancretico -colecciones lquidas pequeas sin evidencia de enfermedad peripancretica Grado C Grado D Alteraciones pancreticas intrnsecas asociadas con cambios inflamatorios en la grasa peripancretica Coleccin lquida o flemn nico bien definido

4.1.3 Valoracin de la severidad de la pancreatitis aguda por TAC. 1. Grado de pancreatitis aguda Pncreas normal Pncreas aumentado de tamao Inflamacin del pncreas y grasa peripancretica Una coleccin lquida o flemn Dos o ms colecciones 2. Grado de necrosis pancretica No necrosis Necrosis de 30% del pncreas Necrosis de 30 a 50% del pncreas Necrosis 50% del pncreas Score Total: 0- 10

4.1.4 Factores pronsticos en la pancreatitis aguda, criterios de Ranson. Pancreatitis biliar Edad 70 aos Leucocitos 18.000/mm3 Glucosa 220 mg/dl LDH 400 U/l GOT 250 U/l Cada Hto 10 puntos Urea 2 mg/dl Calcio srico 8 mg/dl Dficit base 5 mMol/l Dficit volumen 4 l Edad 55 aos Leucocitos16.000 mm3 Glucosa 200 mg/dl LDH 350 U/l GOT 250 U/l Cada Hto 10 puntos Urea 5 mg/dl Calcio srico 8 mg/dl paO2 60 mm Hg Dficit base 4 mMol/l Dficit volumen 6 l

LDH: lctico-deshidrogenasa: GOT: transaminasa glutmico-oxalactica; Hto: hematocrito; paO2: presin arterial de O2. Fuente: Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF et al. Prognosis signs and the role operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet. 1974; 139: 69- 81. Ranson JHC. Etiological and prognosis factors in human acute pancreatitis: A review. Am J Gastroenterol 1982; 77: 633- 638.

4.1.4 Factores pronsticos en la pancreatitis aguda criterios de Glasgow. (referida como Osborne en Brit. J. Surg. 1981; 68:758.) En las primeras 48 horas Leucocitos 15.000/mm3 Glucemia 180 mg/dl Urea 45 mg/dl paO2 60 mm Hg Calcio srico 8 mg/dl Albmina 3.2 g/dl LDH srica 600 UI/l GOT y/o GPT 200 UI/l

4.1.5 Criterios de gravedad en la pancretitis aguda por puncin lavado. 1. Aspiracin de ms de 10 ml de lquido peritoneal libre, sea cual sea su aspecto 2. Aspiracin de lquido de color marrn oscuro 3. Despus de lavado con 1 litro de suero salino se aspira ste de color pajizo

4.2.1 Valoracin del fracaso multiorgnico relacionado con la sepsis: sepsis-related organ failure assessment (SOFA). Parmetros/Puntuacin Respiratorio (paO2/FiO2) Coagulacin (plaquetas/mm3) Heptico (bilirrubina mg/dl) Hemodinmica (TAM mm Hg) o aminas* (mcg/Kg/min) SNC (GCS) Renal (creatinina mg/dl, o diuresis ml/da) 0 =400 =150.000 1,2 TAM =70 15 1,2 400 150.000 1,2-1,9 TAM 70 13-14 1,2-1,9 1 300 100.000 2-5,9 Dp 5 Db 12-10 2-3,4 2 200 50.000 6-11,9 Dp 5, A, NA = 0,1 9-6 3,5-4,9 500 ml 3 100 20.000 12 Dp 15, A, NA 0,1 6 5 200 ml 4

paO2/FiO2: presin parcial de O2/fraccin inspiratoria de O2; TAM: presin arterial media; aminas*: administradas al menos durante 1 hora; Dp: dopamina; Db: dobutamina; A: adrenalina; NA: noradrenalina; SNC: sistema nervioso central; GCS: escala de los comas de Glasgow.

Fuente: Vincent-JL; Moreno-R; Takala-J; Willatts-S; De-Mendonca-A; Bruining-H; Reinhart-CK; Suter-PM; Thijs-L. The SOFA (Sepsisrelated Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive-Care-Med. 1996 Jul; 22(7): 707-10.

4.2.2 Valoracin de la disfuncin multiorgnica (SDMO). Parmetros/ puntuacin Respiratorio (paO2/FiO2) Renal (creatinina mg/dl) Heptico (bilirrubina mg/dl) Hemodinmica (FC lpm o aminas*) Coagulacin (plaquetas/mm3) SNC (GCS) 250 = 1,1 = 1,1 =120 120.000 15 0 1 151-250 1,1-2,2 1,2-3,5 121-140 2 101-150 2,3-3,9 3,6-7 140 61-100 4-5,6 7,1-14 Necesidad de aminas 3 = 60 = 5 14 Lactato 5 mEq/l = 20.000 7 4

4.2.3 Criterios de Faist del fracaso orgnico. 1. Fracaso respiratorio: Necesidad de ventilacin asistida, al menos 72 h. Necesidad de FiO2 0,4 o superior y PEEP superior a 4 cm de H2O.

2. Fracaso cardaco: Presin capilar pulmonar elevada con insuficiencia circulatoria y necesidad de drogas vasoactivas. Hallazgos de lesin cardaca en la autopsia.

3. Shock: presin arterial sistlica 80 mm Hg. 4. Fracaso renal: creatinina srica igual o superior a 2 mg/dl, con oliguria o con poliuria. 5. Fracaso heptico: bilirrubina srica 2 mg/dl durante 48 h con glutamato deshidrogenasa 10 mU/ml (doble del nivel mximo normal). 6. Fracaso del sistema de coagulacin: 60.000 plaquetas/mm3 con alargamiento del tiempo de protrombina y necesidad de administracin de factores de coagulacin por hemorragia. 7. Fracaso del sistema inmunolgico: se trata de un diagnstico clnico, sin datos de laboratorio concretos. 8. Fracaso del aparato gastro-intestinal: Hemorragia digestiva diagnosticada por endoscopia, que requiere transfusin de 2 ms unidades de hemates. Intolerancia a la nutricin enteral en los 5-7 das que siguen a la agresin. Atrofia de mucosa y traslocacin bacteriana.

9. Fracaso metablico: los criterios clnicos se basan en la prdida de peso, caquexia y debilidad. 10. Fracaso neuroendocrino: Necesidad de soporte hormonal. Presencia de fracaso adrenal.

11. Fracaso del SNC: basado en la escala del coma de Glasgow. 12. Fracaso pancretico: shock, insuficiencia respiratoria y fracaso gastro-intestinal. 13. Fracaso de la cicatrizacin de heridas: tejido de granulacin inadecuado y mala cicatrizacin junto con otros fracasos orgnicos o metablicos.

FiO2: fraccin inspirada de O2; PEEP: presin espiratoria final positiva; SNC: sistema nervioso central. Fuente: Faist E, Ditttmer H et al: Multiple organ failure in polytrauma patients. J Trauma 1983;23:775-787.

4.2.4 Criterios de TRAN y CUESTA segn la insuficiencia de sistemas orgnicos. 1. Cardiovascular: 1.1. Presin arterial media menor o igual a 50 mm Hg 1.2. Necesidad de carga de volumen o de frmacos vasoactivos para mantener la presin arterial sistlica mayor de 100 mm Hg 1.3. Frecuencia cardiaca menor o igual a 50 latidos por minuto 1.4. Taquicardia/ fibrilacin ventricular o paro cardiaco o IAM. 2. Pulmonar: 2.1.Frecuencia respiratoria menor o igual a 5 rpm o mayor o igual a 50 rpm 2.2. Ventilacin mecnica por 3 o ms das 2.3. FiO2 0.4 y PEEP 5 mm Hg. 3. Renal: 3.1. Creatinina srica mayor o igual a 3,5 mg/dl 3.2. Dilisis o ultrafiltracin. 4. Neurolgico: 4.1. Escala de coma de Glasgow menor o igual a 6 (en ausencia de sedacin). 5. Hematolgico: 5.1. Hematocrito menor o igual a 20% 5.2. Recuento de leucocitos menor o igual a 300/mm3 5.3. Recuento de plaquetas menor o igual a 50.000/mm3 5.4. Coagulacin intravascular diseminada. 6. Heptico: 6.1. Bilirrubina total mayor o igual a 3 mg/dl en ausencia de hemlisis 6.2. GPT mayor de 100 U/l. 7. Gastrointestinal: 7.1. lceras por estrs que necesitan transfusin de ms de 2 unidades de sangre por 24 horas 7.2. Colecistitis acalculosa 7.3. Enterocolitis necrosante 7.4. Perforacin intenstinal.

IAM: infarto agudo de miocardio; FiO2: fraccin inspirada de O2; PEEP: presin espiratoria final positiva; GPT: transaminasa glutmico-pirvica. Fuente: Tran DD, Cuesta MA. Evaluation of severity in patients with acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 1992; 87: 604- 608.

1. Cardiovascular (presencia de ms de uno de los siguientes hallazgos): 1.1. Frecuencia cardaca menor o igual a 54 lpm 1.2. Presin arterial media menor o igual a 49 mm Hg. 1.3. Taquicardia/ fibrilacin ventricular. 1.4. pH srico 7,23 con pCO2 48 mm Hg. 2. Pulmonar (uno o ms de los siguientes hallazgos): 2.1. Frecuencia respiratoria menor de 4 rpm o mayor de 48 rpm. 2.2. pCO2 49 mm Hg. 2.3. DA-aO2 351 mm Hg. 2.4. Ventilacin mecnica durante el fracaso multiorgnico. 3. Renal (uno o ms de los siguientes hallazgos): 3.1. Diuresis 478 ml en 24 h o de 158 ml en 8 h. 3.2. BUN 101 mg/dl 3.3. Creatinina srica mayor o igual a 3,5 mg/dl 4. Hematolgico (uno o ms de los siguientes hallazgos): 4.1. Recuento de leucocitos menor 1001/mm3. 4.2. Recuento de plaquetas menor 20.000/mm3 4.3. Hto menor o igual a 20%. 5. Neurolgico: 5.1. Escala de coma de Glasgow menor de 7 (en ausencia de sedacin). 6. Heptico: 6.1. Tiempo de protrombina 4 segundos sobre el control en ausencia de anticoagulacin sistmica. 6.2. Bilirrubina total mayor de 6 mg/dl.

paCO2: presin arterial de CO2; DA-aO2: gradiente alveolo-arterial de O2; BUN: nitrgeno urico plasmtico; Hto: hematocrito. Fuente: Knaus WA, Wagner DP: Multiple Systems Organ Failure: Epidemiology and prognosis. Crit Care Clin 1989;5:221

4.2.6 Criterios de Goris del fracaso orgnico. FRACASO ORGNICO Fracaso respiratorio No ventilacin mecnica Ventilacin mecnica, PEEP 11, FiO2 0,5 Ventilacin mecnica, PEEP 10, FiO2 0,4

Fracaso cardaco TA normal, no drogas vasoactivas. TAS 100 mm Hg, carga de volumen, dopamina hasta 10 mcg/Kg/min o nitroglicerina hasta 20 mcg/min TAS 100 mm Hg, dopamina 10 mcg/Kg/min o nitroglicerina 20 mcg/min Fracaso renal Creatinina srica 2 mg/dl Creatinina srica 2 mg/dl Necesidad de depuracin extrarrenal Fracaso heptico GOT 25 U/l y bilirrubina 2 mg/dl GOT 25-50 U/l y bilirrubina 2-6 mg/dl GOT 50 U/l y bilirrubina 6 mg/dl Fracaso hematolgico Recuento normal de leucocitos y plaquetas 6 6 Plaquetas 50x10 /l y leucocitos 60x10 /l 6 6 Ditesis hemorrgica y leucocitos 2,5x10 /l o 60x10 /l

No presente/ligero: 0; moderado: 1; grave: 2. PEEP: presin espiratoria final positiva; FiO2: fraccin inspirada de O2; TAS: presin arterial sistlica; GOT: transaminasa glutmicooxalactica; HDA: hemorragia digestiva alta; SNC: sistema nervioso central. Fuente: Goris RJA, te Boeckhorst TPA, Nuytinck JKS, Gimbrere JS: Multiple organ failure: generalized autodestructive inflamation? Arch Surg 1985;120:1109-1115.

4.2.7 Criterios de fallo orgnico de Deitch. RGANO O SISTEMA Pulmonar Heptico Renal Intestinal Hematolgico SNC Cardiovascular DISFUNCIN Hipoxia con VM ?2 das Bilirrubina 3mg/dl o transaminasas normal x 2 Diuresis 500 ml/da o creatinina 3 mg/dl leo con intolerancia NE 5 das TP o TTPA 25% o plaquetas 80.000/mm3 Alteracin mental Disminucin FE. Aumento permeabilidad capilar

SNC: sistema nervioso central; VM: ventilacin mecnica; NE: nutricin enteral; TP: tiempo de protrombina; TTPA: tiempo parcial de tromboplastina activada; FE: fraccin de eyeccin; SDRA: sndrome del distrs respiratorio del adulto; PEEP: presin positiva al final de la espiracin; FiO2: fraccin inspirada de O2; CID: coagulacin intravascular diseminada. Fuente: Deitch EA: Overview of multiple organ failure. In: Critical Care, state of the art. Society CCM (Eds) 1993;14:131-168

4.2.8 Factores de riesgo de desarrollo de complicaciones respiratorias postoperatorias. PREOPERATORIOS Tabaquismo EPOC Asma Obesidad Edad avanzada Cncer Patologa neuromuscular PEROPERATORIOS Aspiracin Ciruga abdominal alta Ciruga torcica Sobrecarga hdrica Hipotermia POSTOPERATORIOS Hipoventilacin Sedacin Dolor Infeccin

Fuente: Tomado de: Palomar M, Serra J, Ugarte P, Felices F. Peritonitis. En: lvarez Lerma F: Decisiones clnicas y teraputicas en patologa infecciosa del paciente crtico. Editorial Marr. 1999: 103-121.

5.1.1 Criterios para la definicin de sepsis y SIRS. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Dos o mas de los siguientes: Temperatura 38 C o 36 C. Frec Cardaca 90 lpms. Frec Respiratoria 20 rpm o PaCO2 32 mmHg. Rec leucocitos 12.000 mm3 o 4.000 mm3 o 10 % de neutrofilos en banda. Sepsis. Dos o mas de los siguientes infeccin: Temperatura 38 C o 36 C. Frec Cardaca 90 lpms. Frec Respiratoria 20 rpm o PaCO2 32 mmHg. Rec leucocitos 12.000 mm3 o 4.000 mm3 o 10 % de neutrofilos en banda. infeccin (presencia de microorganismo o invasin de tejidos esteriles por dichos organismos).

Fuente: American College of Chest Pysicians/Society of Critical Care Medicine: Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864-874

La definicin de SIRS (SRIS o Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica), actualmente denominado como forma maligna de inflamacin intravascular, es compleja. Se emplean los criterios de la ACCP/SCCM, pero se deben efectuar algunas puntualizaciones sobre ellos: - Los 4 criterios que definen al SIRS (y por ende a la Sepsis) son medidas no especficas de gravedad fisiolgica mas que manifestaciones distintivas de un proceso nosolgico. - Son tiles intelectualmente como conceptos (SIRS, MODS ...) pero el clnico debe tratar enfermedades y no acrnimos. - La terminologa empleada no ayuda a entender el problema de base del paciente - Son criterios demasiado sensibles y poco especficos - No reflejan la gravedad de la enfermedad (aunque se considera que un SIRS de 2 criterios es menos grave que un SIRS de 4 criterios) - Pueden retrasar la bsqueda de una infeccin. En esta lnea cabe destacar la posibilidad de incluir otro parmetro, procalcitonina srica (PCT), como marcador: - SIRS: - PCT 1,0 ng/ml en pacientes mdicos crticos - PCT (pico a las 24 h) 2,0 ng/ml en pacientes quirrgicos crticos - Sepsis grave (con disfuncin de rganos, hipoperfusin y/o hipotensin): - PCT 5,0 ng/ml en pacientes mdicos crticos - PCT 10,0 ng/ml en pacientes quirrgicos crticos - Shock sptico (sepsis grave con hipotensin inducida por sepsis a pesar de reposicin de fluidos, junto con neutrofilia 92 % y linfocitopenia 5 %]: - PCT (valor pico) 20,0 ng/ml

Fuente: - Garca de Lorenzo A, Rodrguez Montes JA, Lpez Martnez J. Inflamacin y enfermo crtico. Carrasco MS (ed). Tratado de emergencias mdicas. Vol II. Arn Ediciones. Madrid. 2000:1237-1257 - Zahoree R. Definition for septic syndrome should be re-evaluated. Intensive Care Med 2000; 26:1870.

5.2.1 Criterios diagnsticos de infeccin nosocomial (C.D.C.). 1. INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA: 1.1. Infeccin superficial de la incisin: 1.1.1. Aparicin dentro de los 30 das que siguen a la ciruga. 1.1.2. Afectan a la piel, tejido celular subcutneo o msculo por encima de la fascia y debe cumplir alguno de los siguientes criterios: Drenaje purulento. Aislamiento de microorganismos en herida cerrada de forma primaria. Herida deliberadamente abierta, excepto los casos en los que el cultivo es negativo. Diagnstico de infeccin por el mdico o el cirujano.

1.2. Infeccin profunda de la herida quirrgica: 1.2.1. En los primeros 30 das, o dentro del primer ao si existen implantes. 1.2.2. Ante cualquiera de los siguientes criterios: Drenaje purulento. Dehiscencia espontnea en paciente febril y/o dolor o hipersensibilidad localizados, excepto los casos en los que el cultivo es negativo. Absceso diagnosticado por inspeccin, ciruga o examen histopatolgico. Diagnstico de infeccin por el mdico o el cirujano.

1.3. Infeccin de rgano o espacio: 1.3.1. En los primeros 30 das, o dentro del primer ao si existen implantes. 1.3.2. Ante cualquiera de los siguientes criterios: Lquido purulento recogido por drenaje de rgano o espacio. Aislamiento de microorganismos en muestras de rganos o espacios. Absceso diagnosticado por inspeccin, ciruga o examen histopatolgico de rgano o espacio. Diagnstico de infeccin por el mdico o el cirujano.

2. BACTERIEMIA PRIMARIA: 2.1. Patgeno reconocido aislado en hemocultivo y que no est en relacin con otra localizacin, excepto dispositivos intravasculares, 2.2. Uno de los siguientes: fiebre 38C, escalofros o hipotensin, con uno de los siguientes: 2.2.1. Contaminante comn de la piel aislado en dos hemocultivos tomados en diferentes localizaciones, y no relacionados con infecciones de otra localizacin. 2.2.2. Contaminante comn de la piel aislado en hemocultivo de paciente con dispositivo intravascular y sometido a tratamiento antibitico apropiado. 2.2.3. Antigenemia positiva y que el organismo no est relacionado con la infeccin en otra localizacin. 3. NEUMONA: debe cumplir cualquiera de los siguientes criterios 3.1. Estertores crepitantes o matidez a la percusin y al menos uno de los siguientes: 3.1.1. Nueva aparicin de esputo purulento o cambio en las caractersticas del esputo. 3.1.2. Hemocultivo positivo. 3.1.3. Cultivo positivo de aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia. 3.2. Infiltrado nuevo o progresivo, consolidacin, cavitacin o derrame pleural en RX de trax y cualquiera de los siguientes: 3.2.1. Nueva aparicin de esputo purulento o cambio en las caractersticas del esputo. 3.2.2. Hemocultivo positivo. 3.2.3. Cultivo positivo de aspirado traqueal (106 ufc/ml), cepillado bronquial (103 ufc/ml) o biopsia (104 ufc/ml). 3.2.4. Aislamiento de virus o deteccin de antgeno viral en secreciones respiratorias.

3.2.5. Ttulo diagnstico de anticuerpos especficos (IgM) aislado, o incremento de cuatro veces en muestras sricas pareadas del patgeno (IgG). 3.2.6. Evidencia histopatolgica de neumona. (ufc: unidades formadoras de colonias.) 4. INFECCIN DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR SIN EVIDENCIA DE NEUMONA: 4.1. Bronquitis, traqueobronquitis, bronquiolitis, traqueitis: en ausencia de signos clnicos o radiolgicos de neumona cumple dos de los siguientes criterios: fiebre (38C), tos, esputo reciente o incremento en la produccin del mismo, estertores, disnea y cualquiera de los siguientes: 4.1.1. Aislamiento de microorganismos en cultivo de secreciones bronquiales por aspirado traqueal o por broncoscopia. 4.1.2. Deteccin de antgeno positivo en secreciones respiratorias. 4.2. Otras infecciones, incluyendo absceso pulmonar y empiema, deben ajustarse a los siguientes criterios: 4.2.1. Visualizacin de microorganismos en muestras aisladas del cultivo de tejido, fluido pulmonar o lquido pleural. 4.2.2. Absceso pulmonar o empiema visualizado durante la ciruga o por examen histopatolgico. 4.2.3. Absceso cavitado visualizado por estudio radiolgico de pulmn. 5. INFECCIN DEL TRACTO URINARIO: 5.1. Infeccin sintomtica de las vas urinarias: 5.1.1. Uno de los siguientes: fiebre (38C), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolorimiento suprapbico. Y 5 cultivo de orina con =10 organismos/ml con no ms de dos especies de organismos, o 5.1.2. Dos de los siguientes: fiebre (38C), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolorimiento suprapbico y cualquiera d los siguientes: Nitratos o leucocito-estearasa positivo. Piuria 10 leucocitos/ml. Visualizacin de microorganismos en la tincin de Gram. 2 Dos urocultivos con 10 organismos/ml del mismo germen. 5 Urocultivo con = 10 colonias/ml de orina de un solo patgeno en paciente tratado con terapia antimicrobiana apropiada.

5.2. Bacteriuria asintomtica: 5.2.1. Paciente sin fiebre, tenesmo, polaquiuria, disuria o dolorimiento suprapbico con: Sonda urinaria presente siete das antes de un cultivo de orina y cultivo de orina con =10 organismos/ml con no ms de dos especies de organismos, o Sonda urinaria no presente siete das antes del primero de dos cultivos de orina y cultivo de orina 5 con =10 organismos/ml del mismo germen.

5.3. Infeccin de otras regiones del tracto urinario: 5.3.1. Microorganismos aislados del cultivo de fluidos, excepto orina, de los tejidos del lugar afectado. 5.3.2. Absceso u otra evidencia de infeccin apreciable bajo examen directo o anlisis histopatolgico, o 5.3.3. Dos de los siguientes: fiebre (38C), dolor o hipersensibilidad local y alguno de los siguientes criterios: Drenaje purulento. Hemocultivo positivo. Evidencia radiolgica de infeccin. Diagnstico de infeccin por el mdico o el cirujano. Prescripcin antibitica adecuada su mdico.

6.1.1. Organismo aislado del cultivo de arterias o venas obtenidas durante ciruga y hemocultivo negativo o no realizado. 6.1.2. Evidencia de infeccin en la zona vascular afectada observada durante la ciruga o por examen histopatolgico. 6.1.3. Uno de los siguientes: fiebre (38C), dolor, eritema o calor en la zona vascular afectada y los dos criterios siguientes: Cultivo de ms de 15 colonias en el extremo del catter intravascular por el mtodo de cultivo semicuantitativo. Hemocultivo negativo o no realizado.

6.1.4. Drenaje purulento de la zona vascular afectada y hemocultivo negativo o no realizado. 6.2. Endocarditis: 6.2.1. Organismo aislado del cultivo de la vlvula o vegetacin, o 6.2.2. Dos de los siguientes criterios sin otra causa aparente: fiebre (38C), soplo nuevo diferente, fenmenos emblicos, manifestaciones cutneas, insuficiencia cardaca congestiva o trastornos de la conduccin cardaca, y el mdico prescribe el tratamiento correcto y cualquiera de los siguientes criterios: Germen aislado en dos hemocultivos, organismos visualizados bajo tincin de Gram de la vlvula cuando el cultivo es negativo o no se ha efectuado. Vegetacin valvular observada durante la intervencin quirrgica o durante la autopsia. Deteccin de antgenos en sangre o en orina. Evidencia de una nueva vegetacin mediante ecografa.

6.3. Miocarditis y pericarditis: 6.3.1. Organismo aislado del cultivo del pericardio o del lquido pericrdico obtenido por puncin o por ciruga, o 6.3.2. Dos de los siguientes criterios sin otra causa aparente: fiebre (38C), dolor torcico, pulso paradjico o aumento del tamao de la silueta cardaca y cualquiera de los siguientes criterios: Alteraciones ECG compatibles con pericarditis o miocarditis. Test de antgeno postivo en sangre. Evidencia de miocarditis o pericarditis por examen histolgico del tejido cardaco. Seroconversin de anticuerpos del tipo especfico con o sin aislamiento del virus en faringe o heces. Derrame pericrdico diagnosticado por ecografa. TAC, RMN, angiografa u otra evidencia radiolgica de infeccin.

(TAC: tomografa axial computerizada; RMN: resonancia magntica nuclear.) 6.4. Mediastinitis: 6.4.1. Organismo aislado del cultivo del mediastino o lquido obtenido por puncin o por ciruga. 6.4.2. Evidencia de mediastinitis apreciable durante la ciruga o por examen histopatolgico, o 6.4.3. Uno de los siguientes criterios: fiebre (38C), dolor torcico o inestabilidad esternal y cualquiera de los siguientes criterios: Drenaje purulento en la zona del mediastino. Organismo aislado en hemocultivo o en cultivo de drenaje del mediastino. Ensanchamiento mediastnico en el examen radiolgico.

7. INFECCIN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: 7.1. Infeccin intracraneal: 7.1.1. Organismo aislado del cultivo del tejido cerebral o duramadre. 7.1.2. Absceso o evidencia de infeccin intracraneal observados durante la ciruga o por examen histopatolgico, o 7.1.3. Dos de los siguientes criterios sin otra causa aparente: cefalea, vrtigos, fiebre (38C), focalidad

neurolgica, cambios del nivel de consciencia y el mdico prescribe tratamiento adecuado, y cualquiera de los siguientes: Visualizacin de microorganismos en tejido cerebral o tejido de absceso obtenido por puncin, biopsia o autopsia. Deteccin de antgeno en sangre u orina. Evidencia radiolgica de infeccin. Diagnstico por anticuerpos simples (IgM) o seroconversin de IgG.

7.2. Meningitis y ventriculitis: 7.2.1. Organismo aislado del cultivo de LCR, o 7.2.2. Uno de los siguientes criterios sin otra causa aparente: cefalea, fiebre (38C), rigidez de nuca, signos menngeos, alteraciones en pares craneales y el mdico prescribe tratamiento adecuado, y cualquiera de los siguientes: Aumento de leucocitos, protenas elevadas y/o glucosa disminuida en LCR. Visualizacin de microorganismos por tincin de Gram en LCR. Organismos aislados en hemocultivo. Deteccin de antgenos en LCR, sangre u orina. Diagnstico por anticuerpos simples (IgM) o seroconversin de IgG.

(LCR: lquido cefalorraquideo.) 7.3. Absceso espinal sin meningitis: 7.3.1. Aislamiento de grmenes en abbsceso de espacio epidural o subdural. 7.3.2. Absceso en espacio epidural o subdural identificado por ciruga o examen histopatolgico, o 7.3.3. Uno de los siguientes criterios sin otra causa aparente: fiebre (38C), dolor de espalda, hipersensibilidad local, radiculitis, paraparesia o parapleja y el mdico prescribe tratamiento adecuado, y cualquiera de los siguientes: Aislamiento del germen en hemocultivo. Evidencia radiolgica de absceso espinal.

8. SINUSITIS: 8.1. Organismo aislado en material purulento de un seno paranasal, o 8.1.1. Uno de los siguientes criterios sin otra causa aparente: fiebre (38C), dolor sobre el seno afecto, cefalea, exudado purulento, obstruccin nasal y los dos siguientes: Transiluminacin positiva. Evidencia radiogrfica de infeccin.

9. INFECCIN DEL TRACTO GASTROINTESTINAL: 9.1. Gastroenteritis: 9.1.1. Diarrea de comienzo agudo 9.1.2. (heces lquidas durante ms de 12 h) con o sin vmitos o fiebre (38C) y ausencia de causa no infecciosa probable, o 9.1.3. Dos de los siguientes sin otra causa reconocida: nuseas, vmitos, dolor abdominal, cefalea, y alguno de los siguientes: Patgeno entrico aislado en coprocultivo o torunda rectal. Patgeno entrico detectado por microscopa ptica o electrnica. Patgeno entrico detectado por antgenos o anticuerpos en heces o sangre. Evidencia de patgeno entrico detectado por cambios citolgicos en cultivo de tejidos (toxinas). Ttulo diagnstico de anticuerpos (IgM) o seroconversin (elevacin 4 veces) de IgG.

9.2. Infecciones de esfago, estmago, intestino delgado, grueso y recto: 9.2.1. Absceso u otra evidencia de infeccin observada por ciruga, examen histopatolgico, o 9.2.2. Dos de los siguientes sin otra causa aparente compatible con infeccin del rgano o tejido afecto: fiebre (38C), nuseas, vmitos, dolor o hipersensibilidad abdominal, y alguno de los siguientes: Aislamiento de grmenes en drenaje o tejido obtenido por endoscopia o ciruga. Visualizacin de microorganismos por tincin de Gram u OHK o clulas gigantes multinucleadas en drenaje o tejido obtenido por ciruga o endoscopia. Aislamiento de grmenes en hemocultivo. Evidencia radiolgica de infeccin. Hallazgos patolgicos por endoscopia.

9.3. Infecciones de vescula biliar, hgado (excepto hepatitis vrica), bazo, pncreas, peritoneo, espacio subfrnico y otros tejidos y regiones intraabdominales: 9.3.1. Aislamiento de microorganismos en material purulento del espacio intraabdominal por ciruga o por puncin. 9.3.2. Absceso u otra evidencia de infeccin intraabdominal observada por ciruga, examen histopatolgico, o 9.3.3. Dos de los siguientes sin otra causa aparente: fiebre (38C), nuseas, vmitos, dolor abdominal, ictericia, y alguno de los siguientes: Aislamiento de grmenes en drenaje o tejido obtenido por endoscopia o ciruga. Visualizacin de microorganismos por tincin de Gram en drenaje o tejido obtenido por ciruga o endoscopia. Aislamiento de grmenes en hemocultivo y evidencia radiolgica de infeccin.

10. INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS: 10.1. Piel: 10.1.1. Drenaje purulento, pstulas, vesculas o ampollas, o 10.1.2. Dos de los siguientes en la zona afectada: dolor o hipersensibilidad localizados, hinchazn, enrojecimiento o calor y cualquiera de lo que sigue: Aislamiento de microorganismos en aspirado o drenaje de la zona afectada. Si el germen es habitual en la piel, deber haber un cultivo puro de un nico germen. Hemocultivo positivo. Presencia de antgenos en tejido infectado o en sangre. Clulas gigantes multinucleadas en el tejido afectado. Diagnstico por titulacin de anticuerpos simples (IgM) o seroconversin de IgG).

10.2. Tejidos blandos (fascitis necrotizante, gangrena infecciosa, celulitis necrotizante, miositis infecciosa, linfadenitis o linfangitis): 10.2.1. Aislamiento de grmenes en el tejido o en material de drenaje de la zona afectada. 10.2.2. Drenaje purulento de la zona afectada. 10.2.3. Absceso u otra evidencia de infeccin visualizado por ciruga o examen histopatolgico, o 10.2.4. Dos de los siguientes en la zona afectada: dolor o hipersensibilidad localizados, hinchazn, enrojecimiento o calor y cualquiera de lo que sigue: Hemocultivo positivo. Diagnstico por titulacin de anticuerpos simples (IgM) o seroconversin de IgG).

10.3. Infeccin de lcera de decbito: Enrojecimiento, hipersensibilidad o hinchazn de los bordes de la herida y cualquiera de lo que sigue: Aislamiento de grmenes en fluidos del borde de la lcera obtenidos por puncin o biopsia.

10.4. Infeccin de quemaduras: 10.4.1. Alteracin del aspecto o las caractersticas de la quemadura y biopsia de la quemadura que muestre invasin de grmenes en tejido contiguo viable, o 10.4.2. Alteracin del aspecto o las caractersticas de la quemadura y cualquiera de lo que sigue: Hemocultivo positivo sin otra infeccin identificable. Aislamiento de virus del herpers simple, identificacin de inclusiones o de partculas virales en biopsias o raspados de la lesin, o

10.4.3. Dos de los siguientes: fiebre (38C), hipotensin (TAS =90 mm Hg), oliguria (20 ml/h), hiperglucemia, confusin mental y cualquiera de lo que sigue: Invasin de tejido contiguo viable visualizada en biopsia de la quemadura. Hemocultivo positivo. Aislamiento de virus del herpers simple, identificacin de inclusiones o visualizacin de partculas virales en biopsias o raspados de la lesin.

5.2.2 Causas de fiebre en la UCI. A. NO INFECCIOSAS 1. Neoplasias 3. Cardiovascular: IAM, pericarditis 5. Metablico endocrinolgicas: Suspensin etlica o de drogas, hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal. 7. Gastrointestinal: Pancreatitis, Colecistitis, colitis isqumica, hepatitis no viral. 9. Otras: Postoperatorias Postbroncoscopia. B. INFECCIOSAS 1. Renales: Urosepsis, pielonefritis. 3. Miscelaneas: Septicemia, meningitis, artritis sptica. 5. Cardiovasculares: Endocarditis, infecciones por marcapasos o catteres.

2. Enfermedad del SNC: Hemorragia, infarto o convulsiones. 4. Miscelaneas: Drogas: Antibioticos, DFH, Quinidina. Atelectasia relacionada a procedimientos. 6. Hematologico: Trombosis venosa profunda, TEP, hemorragia GI. 8. Inflamatorias: Inyecciones IM, vasculitis, gota/pseudogota.

2. Respiratorias: Neumona, sinusitis, traqueobronquitis. 4. Gastrointestinal: Colitis por antibiticos, colangitis, abcesos intraabdominales. 6. Infeccion de heridas, celulitis y lceras de decbito.

5.3.1 Criterios diagnsticos de neumona grave adquirida en la comunidad. Criterios menores valorados al ingreso Fracaso respiratorio grave (PaO2/FiO2 250). Afectacin de ms de dos lbulos en la radiografa de trax (afectacin multilobar). Tensin arterial sistlica 90 mmHg. Tensin arterial diastlica 60 mmHg. Frecuencia respiratoria 30 rpm. Criterios mayores valorados al ingreso o durante la evolucin clnica Precisin de ventilacin mecnica. Precisin de vasopresores 4 horas (sepsis grave o shock sptico). Aumento del tamao de los infiltrados. Fracaso renal agudo con menos de 80 ml de diuresis en 4 horas o creatinina srica 2 mg/dl en ausencia de fracaso renal crnico.

Fuente: Ewig S, Ruiz M, Mensa J et al. Severe community-acquired pneumonia - assessment of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1102-1108 - Gordon GS, Throop D, Berberian L, Niederman M, Bass J, Alemayehu, D, Mellis S. Validation of the therapeutic recommendations of the American Thoracic Society (ATS) guidelines for community acquired pneumonia in hospitalized patients. Chest 1996;110:55S

5.3.2 Neumona nosocomial: escala de valoracin clnica de la infeccin pulmonar (Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS). PARMETRO Temperatura (C) 36,5-38,4 38,5-38,9 36,5 39 4.000-11.000 4.000 11.000 formas inmaduras ?500 14 aspiraciones =14 aspiraciones secreciones purulentas 240 o SDRA 240 y no SDRA Limpia Infiltrado difuso Infiltrado localizado N colonias bacterias patgenas no significativo N colonias bacterias patgenas significativo Igual patgeno en Gram VALOR PUNTUACIN 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 2 0 1 2 0 1 2

paO2/FiO2: presin arterial de Oxgeno/fraccin inspirada de Oxgeno; SDRA: sndrome del distress respiratorio del adulto. Un valor de ms de 6 puntos es altamente sugestivo de neumona. Fuente: Pugin J, Auckenthaler R, Mili N. Diagnosis of ventilator associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and non bronchoscopy blind bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991; 143:1121-1129.

5.3.3 Estratificacin de Riesgo de las NAC (PORT -Pneumonia Outcomes Research Team-). Grupo de Riesgo I Edad menor a 50 aos Ausencia de comorbilidades Sin alteracin del estado conciencia Frec.Resp. 30/min Frec.Card. 125 IpmTensin Art. Sistlica 90 mmHG Temp. Axilar 35 C y 40 C Edad en aos Edad en aos menos 10 10 30 20 10 10 10 20 20 20 15 10 30 20 20 10 10 10 10

Caracterstica Sexo Masculino Sexo femenino Residente en asilo Comorbilidades Cncer Hepatopata Insuficiencia cardaca Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Examen fsico Estado mental alterado Frecuencia resp. 30 por min. Tensin arterial sistlica 90 mmHg Temperatura axilar 35-40 C Frecuencia cardaca 125 por min. Laboratorio pH sanguneo 7,35 Uremia 30 mg/dl Natremia 130 mEq/l Glucemia 250 mg/dl Hematocrito 30 % PaO2 60 mmHg o Sat.O2 90% Derrame pleural Categorizacin de riesgo por puntaje. Puntaje Obtenido

70 I 71-90 III 91-130 IV 130 V De acuerdo a estos parmetros se ha establecido que las neumonas grupo I-III son consideradas de bajo riesgo por su baja mortalidad (menos del 0,5% para el grupo I hasta el 3 % para el grupo III) y la poca frecuencia de complicaciones. Por este motivo, pueden ser tratadas ambulatoriamente con antibiticos orales. Existe la posibilidad que los pacientes del grupo de riesgo III, de acuerdo al criterio mdico, reciba una internacin breve y culmine su tratamiento en forma ambulatoria. Los pacientes de los grupos de riesgo IV y V tienen una mortalidad superior al 30 % y deben ser internados Estratificacion del Riesgo de las NAC (clasificacin de PORT) Clase I II III IV V Riesgo de muerte (%) 0,5 0,5-1 1-3 10 30 Internacin NO NO SI/NO SI SI

5.4.1 Criterios diagnsticos de endocarditis infecciosa (EI). 1. POSIBLE: hallazgos sugestivos de endocarditis que no cumplen los criterios de endocarditis definitiva 2. DEFINITIVA: 2.1. Criterios patolgicos: 2.1.1. Microorganismos demostrados en la vegetacin por cultivo o histologa en un mbolo perifrico o en un absceso intracardaco. 2.1.2. Vegetacin o absceso intracardaco confirmados por histologa 2.2. Criterios clnicos: 2.2.1. Dos criterios mayores. 2.2.2. Un criterio mayor y tres menores. 2.2.3. Cinco criterios menores. CRITERIOS MAYORES: 1. Hemocultivos positivos para EI 1.1. Microorganismos tpicos de EI en dos hemocultivos separados 1.1.1 Estreptococo Viridans S. Bovis HACEK 1.1.2. S. Aureus o Enterococus adquiridos en la comunidad en ausencia de foco primario 1.2. Hemocultivos persistentes positivos 1.2.1. Hemocultivos extraidos con ms de 12 horas de separacin 1.2.2. La totalidad de tres, o la mayora de cuatro o ms hemocultivos separados siempre que entre el primero y el ltimo haya al menos una hora 2. Evidencia de afectacin miocrdica 2.1. Ecocardiograma positivo 2.1.1. Vegetacin en vlvula o estructuras adyacentes o en el choque del jet, o sobre dispositivos protsicos en ausencia de otra explicacin anatmica 2.1.2. Absceso 2.1.3. Nueva dehiscencia parcial de una vlvula protsica 2.2. Nueva regurgitacin valvular (incremento o cambio en un soplo preexistente no es suficiente) CRITERIOS MENORES 1. Predisposicin. Una cardiopata predisponente o ser ADVP. 2. Fiebre 38C 3. Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores, infartos pulmonares, spticos, aneurismas micticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de Janeway 4. Fenmenos inmunolgicos (glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide). 5. Ecocardiograma: sugestivos de EI sin alcanzar los criterios mayores antes mencionados. 6. Evidencia microbiolgica (hemocultivos positivos que no cumplen los criterios mayores) o evidencia serolgica de infeccin activa con un microorganismo que produce EI.

HACEK: Haemofilus (influenzae, parainfluenzae, aphrophilus, paraphrophilus), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae; ADVP: adicto a drogas por va parenteral. Fuente: Durack DT, Lukes AS, Bright DJ, and the Duke Endocarditis Service. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiografic findings. Am J Med 1994; 96:200-209.

1. Situacin sptica no controlada y fracaso de rganos vitales: SDRA, shock, FRA, coagulopata severa con o sin hemorragia activa, metstasis spticas... 2. Insuficiencia cardaca congestiva refractaria a tratamiento mdico convencional. 3. Embolismos coronarios complicados con IAM. 4. Arritmias potencialmente malignas. 5. Insuficiencia respiratoria severa de cualquier etiologa. 6. Complicaciones neurolgicas que cursen con depresin del nivel de consciencia. 7. Postoperatorio precoz de ciruga protsica.

SDRA: sndrome del distres respiratorio del adulto; FRA: fracaso renal agudo; IAM: infarto agudo de miocardio. Fuente: Tomado de: Alcal MA, Carrasco N, Prez C. Endocarditis infecciosa. En: lvarez Lerma F: Decisiones clnicas y teraputicas en patologa infecciosa del paciente crtico. Editorial Marr. 1999: 193-221.

5.5.1 Criterios diagnsticos de los hallazgos de laboratorio en LCR. Hallazgos Clulas/mm3 Protenas mg/dl Glucosa mg/dl Tincin especfica Normal 0-5 15-40 50-75 Bacteriano 100-5.000 100 40 en 75% Vrico 10-500 50-100 normal Paramenngeo 500 60 normal negativo Fngico 0-1.000 60 40 en 25%

5.5.2 Criterios diagnsticos del lquido cefalo-raquideo. Clulas/ml Normal MAB MPT MV MF MTB MCA AC 0-3 1.000 500 1.000 500 1.000 1.000 1.000 Tipo celular L 60% PMN 60% PMN L, H L L, PMN PMN, L, H L, H Glucosa 60% glucemia * * N N * N N Protenas (mg/dl) 20-45 80 N 60 100

MAB: meningitis aguda bacteriana; MPT: meningitis decapitada; MV: meningitis vrica; MF: meningitis mictica; MTB: meningitis tuberculosa; MCA: meningitis carcinomatosa; AC: absceso cerebral; : aumentado; : disminuido; N: normal; *: 50% glucemia; : 10 das iniciales; L: linfocitos; PMN: polimorfonucleares; H: hemates. Fuente: Sierra R, Jimnez JM: Infecciones del SNC. 223-228.

5.5.3 Criterios de ingreso en uci de pacientes con meningitis bacteriana. Edad 10 aos 60 aos. Germen infectante: Neumococo Listeria monocytogenes BGNNF Criterios clnicos: Retardo en el inicio del tratamiento GCS = 8 Convulsiones APACHE 15 Shock CID/petequias Insuficiencia respiratoria FRA Neumona Criterios analticos: LCR: Protenas 1.000 mg/dl Glucosa 10 mg/dl Protena C100 mg/dl Microbiologa: Alto inculum bacteriano en la tincin Gram Persistencia del germen con tratamiento adecuado Leucopenia 3.000 leucocitos/mm3

BGNNF: bacilo Gram negativo no fermentador; CID: coagulacin intravascular diseminada; FRA: fracaso renal agudo: LCR: lquido cefalorraquideo; GCS: escala de los comas de Glasgow. Fuente: Jord R, Marav E, Homar J, lvarez L y Grupo de Estudio de Infecciones del SNC de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias. Meningitis aguda. En: lvarez Lerma F: Decisiones clnicas y teraputicas en patologa infecciosa del paciente crtico. Editorial Marr. 1999: 37-57.

5.5.4 Criterios sugerentes de sepsis por catter. 1. El paciente ha recibido fluidoterapia durante el desarrollo de bacteriemia/sepsis. 2. Flebitis local y/o inflamacin en el lugar de la insercin del catter, especialmente si se asocia con exudado purulento. 3. Bacteriemia/sepsis primaria sin otro foco aparente. 4. La sepsis ocurre en un paciente sin riesgo de bacteriemia. 5. Desarrollo de sepsis de forma aguda y grave, con frecuencia shock. 6. Enfermedad emblica localizada distal a la canalizacin arterial. 7. Endoftalmitis por Cndida en pacientes que reciben nutricin parenteral total 8. Sepsis aparentemente refractaria a tratamiento antimicrobiano. 9. Resolucin del sndrome febril tras la retirada del catter.

Fuente: Len C, Len M, Len MA, De La Torre MV, Castillo JM. Infecciones relacionadas con catteres intravasculares. En: lvarez Lerma F: Decisiones clnicas y teraputicas en patologa infecciosa del paciente crtico. Editorial Marr. 1999: 59-80

5.5.5 Criterios diagnsticos en las infecciones de los espacios cervicales profundos. Espacio Sublingual Faringe anterior Faringe posterior Retrofaringeo Prevertebral Origen Incisivos inferiores Masticadores Masticadores Faringe lateral o a distancia por linfticos Dolor Trismus Inflamacin Submandibular Suelo de la boca ngulo de la mandbula Faringe posterior unilateral Faringe posterior unilateral Faringe posterior linea media Disfagia Disnea / / /Submandibular 2-3 molares

5.5.6 Clasificacin del ttanos generalizado. Caractersticas Tiempo de progresin Disfagia a lquidos Espasmos musculares Crisis de apnea Hiperactividad simptica Hipertermia Nivel de consciencia EEG Respuesta a sedacin y relajacin EEG: electroencefalograma

Fuente: Marisal F, Galvn B, Lenguas F, Garca Caballero J, Monjas A: Ttanos (II). Evolucin, diagnstico, diagnstico diferencial, tratamiento y profilaxis. Med Intens 1994;18:71-81.

5.6.1 Clasificacin CDC revisada de la infeccin y vigilancia de infeccin por vih en adultos y adolescentes. Categora clnica CD4/mm3 = 500 = =29% 200-499 =14-28% 200 = 14% Categorias A3,B3 y todas las C: SIDA.

CATEGORAS CLNICAS A Infeccin VIH asintomtica. Linfadenopata generalizada persistente (ndulos en 2 localizaciones extrainguinales de ?1 cm ?3 meses). Enfermedad VIH aguda o primaria B Sintomtico no A ni C. Ejemplos: Angiomatosis bacilar. Candidiasis vulvovaginal persistente y resistente. Candidiasis orofaringea. Displasia cervical severa o carcinoma in situ. Sndrome constitucional (fiebre, diarrea persistente...). C Candidiasis esofgica, traqueal, bronquial. Coccidiomicosis extrapulmonar. Cncer cervical invasivo. Criptococosis intestinal crnica. CMV: retinitis, hgado, bazo, ndulos. Encefalopata por VIH. Herpes simple con lcera mucocutnea 1 mes, bronquitis o neumona. Histoplasmosis: diseminada, extrapulmonar. Isosporiasis crnica. Sarcoma de Kaposi. Linfoma: Burkit, inmunoblstico, primario en cerebro. M tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Neumona por Pneumocistis carinii. Neumona recurrente (2/ao). Leucoencefalopata progresiva multifocal. Bacteriemia recurrente por Salmonella. Toxoplasmosis cerebral. Sndrome de Wasting por HIV.

RECOMENDACIN. Enviar a hospital de 3er nivel para evaluar tratamiento protocolizado. Diferir tratamiento evaluar cada 3-4 meses con nueva cuenta de CD4 Tratamiento Individualizar vigilar cada 3-4 meses con CD4 Tratamiento

* es recomedable efectuar carga viral aunque no es indispensable para la toma de decisin. (1) Valores de acuerdo a la tcnica de RT/ PCR (Amplicor). No existe evidencia clara de los niveles recomendados para bDNA versin 3.0 u otras metodologas.

Puede ser iniciado en todos los pacientes con una historia de enfermedad definitoria de SIDA o con 3 un conteo de CD4 350 cel/mm Cifra indistinta de CD4 con las siguientes condiciones: embarazo, nefropata asociada a VIH, hepatitis B.

5.6.3 Criterios para interpretacin del Western Blot. Principales bandas del Western blot Denominacin gp160 gp120 gp41 p55 p40 p24 p17 p66 p51 p31 Protena Precursora de la envoltura Glucoprotena externa Glucoprotena transmembrana Precursora del core Protena principal Protena de la matriz Transcriptasa inversa Endonucleasa Criterios mnimos de positividad del Western blot FDA ARC CDC CRSS OMS Existencia por lo menos de tres bandas: p24, p31 y gp41 u otra glucoprotena Existencia de al menos 3 bandas una por cada uno de los 3 genes estructurales Al menos dos bandas: p24, gp41 y gp160/120 Al menos una banda del core (gag/pol) y otra de envoltura (env) Al menos dos bandas de envoltura pol gag env Gen

5.7.1 Sndrome del shock txico. 1. Fiebre (38,8C). 2. Eritroderma macular difuso. 3. Descamacin, especialmente de palmas de manos y plantas de pies, 1-2 semanas despus del inicio de la enfermedad. 4. Hipotensin arterial o hipotensin ortosttica. 5. Afectacin multisistmica con tres o ms de los siguientes: 5.1. Gastrointestinal: vmitos o diarrea al principio de la enfermedad. 5.2. Muscular: mialgia severa o aumento de CPK al menos dos veces por encima del lmite superior del valor normal. 5.3. Membranas mucosas: hiperemia vaginal, orofaringea o conjuntival. 5.4. Renal: urea y creatinina al menos dos veces por encima del lmite superior del valor normal o sedimento urinario con piuria en ausencia de infeccin del tracto urinario. 5.5. Heptico: bilirrubina total, GOT y GPT al menos dos veces por encima del lmite superior del valor normal. 5.6. Hematolgico: 100.000 plaquetas/mm3. 5.7. Sistema Nervioso Central: desorientacin, alteraciones de consciencia o focalidades neurolgicas sin fiebre ni hipotensin. 6. Resultados negativos de las siguientes pruebas: 6.1. Cultivos de sangre, exudado faringeo y LCR (se admite hemocultivo a S. aureus). 6.2. Serologa para fiebre de las Montaas Rocosas, leptospira y rubeola. CPK: creatinn fosfo-kinasa; GOT: transaminasa glutmico-oxalactica; GPT: transaminasa glutmico.pirvica; LCR: lquido cefalorraquideo.

6.1.1 Clasificacin fisiopatolgica del coma. 1. Coma estructural: 1.1. Supratentorial: 1.1.1. Afectacin hemisfrica bilateral. 1.1.2. Afectacin hemisfrica unilateral y afectacin contralateral secundaria: 1.1.2.1. Herniacin cingulada. 1.1.3. Compresin secundaria del SRAA (sndromes de herniacin): 1.1.3.1. Herniacin central o dienceflica. 1.1.3.2. Herniacin uncal. 1.2. Infratentorial: 1.2.1. Lesin directa del SRAA. 1.2.2. Compresin directa del SRAA. 1.2.3. Compresin secundaria del SRAA (sndromes de herniacin): 1.2.3.1. Herniacin transtentorial o rostral. 1.2.3.2. Herniacin amigdalar o caudal. 2. Coma metablico.

SRAA: sistema reticular activador ascendente. Fuente: Molina R, Cabr L: Coma. En: Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M: Manual de Medicina Intensiva. Mosby. 1.996;209-213.

6.1.2 Puntuacin de Pittsburgh para valoracin del tronco cerebral. REFLEJOS Reflejo de la tos o nauseoso Reflejo palpebral (un lado) Reflejo corneal (un lado) Oculoceflicos u oculogiros Reflejo fotomotor derecho Reflejo fotomotor izquierdo AUSENTE 1 1 1 1 1 1

PPTC= suma de todos los reflejos (mejor 15 y peor 6) Puntaje Combinado= PPTC GCS (mejor 30 y peor 9) Tiene como objeto completar la escala de Glasgow para el coma en las lesiones no traumticas. Comprende una evaluacin de los reflejos del tronco cerebral. La puntuacin total se suma a la escala de Glasgow. Fuente: Safar P,Bircher NG. Cardiopulmonary cerebral resuscitation. 3rd. Ed. Philadelphia. WB Saunders Co. 1988. 262.

6.1.3 Clasificacin de los estados confusionales agudos. 1. Estados confusionales agudos con hipoactividad psicomotora 1.1. Sin focalidades neurolgicas claras y LCR normal: 1.1.1. Encefalopata metablica, heptica, urmica, hipercpnica, hipoglucmica, coma diabtico, hipercalcemia, porfiria. 1.1.2. Enfermedades infecciosas. 1.1.3. Reduccin del flujo cerebral o su contenido de O2: encefalopata hipxica, ICC, arritmias cardacas 1.1.4. Psicosis: de UCI, postoperatoria, postraumtica, puerperal. 1.1.5. Intoxicacin por drogas: opiaceos, barbitricos, antidepresivos tricclicos, otros sedantes, anfetaminas, anticolinrgicos. 1.2. Con focalidades neurolgicas y/o LCR patolgico: 1.2.1. AVC y otras lesiones ocupantes de espacio (especialmente parietal derecho, inferofrontal y temporal): infarto isqumico, hemorragias (intraparenquimatosa, subdural, epidural), tumores, abscesos, granuloma. 1.2.2. Hemorragia subaracnoidea. 1.2.3. Infecciones: meningitis, encefalitis. 1.3. Demencia 2. Delirio 2.1. Sin focalidades neurolgicas 2.1.1. Fiebre tifoidea. 2.1.2. Neumona. 2.1.3. Septicemia. 2.1.4. Fiebre reumtica. 2.1.5. Tirotoxicosis e intoxicacin por ACTH. 2.1.6. Estados postopertatorios y postraumticos. 2.2. Con focalidades neurolgicas 2.2.1. Vascular, neoplsico, etc, especialmente si afectan lbulos temporales y parietales. 2.2.2. Contusin cerebral y laceracin: delirio traumtico. 2.2.3. Meningitis aguda purulenta y tuberculosa. 2.2.4. Hemorragia subaracnoidea. 2.2.5. Encefalitis vrica. 2.3. Asociado a estados de abstinencia, intoxicaciones exgenas y estados postconvulsivos: 2.3.1. Deprivacin de alcohol (delirium tremens), barbitricos y sedantes no barbitricos. 2.3.2. Intoxicaciones: escopolamina, atropina, amfeteminas, etc. 2.3.3. Delirio postconvulsivo. LCR: lquido cefalo-raquideo; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; AVC: accidente vascular pulmonar; ACTH: hormona adenocorticotropa.

Fuente: Tomado de: Felice KJ, Schwartz WJ, Drachman DA: Evaluating the patient with altered conciousness in the Intensive Care Unit. En: Rippe JM, Irwin RS, Alper JS, Fink MP: Intensive Care Medicine. Little, Brown Co, Boston 1991:1546-1553

6.1.4 Clasificacion de efectos de toxicos en el SNC (Reed L). CLASE CARACTERISTICAS 0 Dormido, se despierta y responde 1 En coma, reflejos intactos, respuesta a dolor ( ) 2 En coma, reflejos intactos, respesta al dolor (-), No depresin respiratoria. 3 En coma, reflejos ausentes, sin depresin respiratoria o circulatoria. 4 En coma profundo y estado de choque, reflejos ausentes y depresin respiratoria. 6.1.5 Criterios diagnsticos de encefalopata metablica. 1. Inicio gradual (en horas). 2. Progresin en pacientes no tratados. 3. Disminucin gradual del nivel de consciencia. 4. Pacientes tratados con varios medicamentos depresores del SNC. 5. Pacientes con algn fracaso orgnico, postoperatorios, trastornos hidroelectrolticos, enfermedades endocrinolgicas. 6. Sin evidencia de tumor cerebral o AVC, generalmente sin focalidades excepto hipoglucemia. 7. A veces precedido por convulsiones focales o generalizadas. 8. Aumento espontneo de la actividad motora (asterixis, mioclonias, rigidez, etc.). 9. Alteraciones en la bioqumica plasmtica, GSA y hemograma. 10. Generalmente normalidad en los estudios de imagen. 11. Alteraciones generalizadas en el EEG (enlentecimiento, ondas trifsicas). 12. Recuperacin gradual al iniciar el tratamiento.

6.1.6 Fisiopatologa del Abceso cerebral. Estado 1: Estado 2: Estado 3: Cerebritis temprana (da 1 a 3). Se observa un infiltrado inflamatorio agudo con bacterias visibles al Gram y un marcado edema rodeando la lesin. Cerebritis tarda (da 4 a 9). En el centro de la lesin se observa necrosis, los macrfagos y fibroblastos invaden la periferia. Formacin capsular temprana (da 10 a 13). El centro necrtico comienza a disminuir de tamao y simultneamente se desarrolla una cpsula de colgeno que es menos prominente en el lado ventricular de la lesin. El edema tambin comienza a disminuir. Formacin capsular tarda (das 14 y posteriores). La cpsula contina engrosndose con un colgeno reactivo abundante

6.1.7 Escore ABCD2 para Ataque Isquemico Transitorio. Identifica undividuos con elevado riesgo de stroke en forma temprana, despus de un ataque isquemico transitorio. A (Age Edad) B (Blood pressure Presion arterial 140/90 mmHg) C (Clinical features Caractersticas clnicas) D (Symptom Duration Duracion de los sntomas) D (Diabetes) Scores 0 3 Scores 4 5 Scores 6 7 1 punto por edad 60 aos. 1 punto por hipertensin en la evaluacin aguda. 2 puntos por deficit motor unilateral, 1 por transtorno del habla sin deficit motor, y 1 punto por 10 59 minutos, 2 puntos por 60 minutos. 1 punto. Riesgo bajo Riesgo moderado. Riesgo elevado.

Fuente: Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, Sidney S. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet. 2007 Jan 27;369(9558):283-92

6.1.8 Criterios Diagnsticos para Neuropatia de pequeas fibras. Los pacientes son diagnosticados con neuropata de pequeas fibras, cuando al menos dos de los siguientes exmenes son anormales: 1. Los signos clnicos de deterioro de pequeas fibras (pinchazos y prdida de la sensibilidad trmica y/o alodinia o hiperalgesia), la distribucin es coherente con la neuropata perifrica (neuropata dependiente o no de la longitud); 2. Umbral anormal al calor y/o frio del pie evaluado mediante pruebas sensoriales cuantitativos; 3. Densidad de fibras nerviosas intraepidrmicas reducidas, distal en miembros inferiores. La neuropata de pequeas fibras se descartan en la presencia de: 1. Cualquier signo de deterioro de fibras de gran tamao (prdida de la sensibilidad al tacto suave y/o vibratorios y/o propioceptiva y/o ausencia de reflejos tendinosos profundos); 2. Cualquier signo de deterioro de fibra motora (prdida y/o debilidad muscular); 3. Cualquier anormalidad en estudios de conduccin nerviosa sensomotora.

Fuente: Devigili G, Tugnoli V, Penza P, Camozzi F, Lombardi R, Melli G, Broglio L, Granieri E, Lauria G. The diagnostic criteria for small fibre neuropathy: from symptoms to neuropathology. Brain. 2008 Jul;131(Pt 7):1912-25

6.2.1 Clasificacin clnica del estatus epilptico. 1) Estatus epilptico generalizado: a) Estatus epilptico primariamente generalizado: I) Estatus epilptico tnico-clnico. II) Estatus epilptico mioclnico. III) Estatus epilptico clnico-tnico-clnico. b) Estatus epilptico secundariamente generalizado: I) Crisis parciales con generalizacin secundaria. II) Estatus epilptico tnico. c) Estatus epilptico generalizado no convulsivo I) Estatus epilptico ausencias (estatus pequeo mal). II) Estatus epilptico ausencias atpico. III) Estatus atnico 2) Estatus epilptico Parcial: a) Estatus epilptico simple parcial. b) Estatus epilptico complejo parcial.

6.2.2 Clasificacin de las crisis epilpticas. I. Crisis epilpticas parciales: A. Crisis parciales simples con signos motores, sensitivos, autnomos o psquicos. B. Crisis parciales complejas. C. Crisis parciales con generalizacin secundaria. II. Crisis epilpticas primariamente generalizadas: A. De ausencia (pequeo mal). B. Tnico-clnicas (gran mal). C. Tnicas. D. Atnicas. E. Mioclnicas. III. Crisis epilpticas no clasificadas: A. Crisis neonatales. B. Espasmos infantiles.

6.3.1 Clasificacin de la hemorragia subaracnoidea de Hunt y Hess. GRADOS Grado 0 Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V CRITERIOS Aneurisma ntegro Asintomtico o mnima cefalea y ligera rigidez de nuca Cefalea moderado-severa, rigidez de nuca y no focalidades excepto parlisis de pares craneales. Somnolencia, confusin, focalidades moderadas. Estupor, hemiparesia moderada-severa, posible rigidez de descerebracin precoz y alteraciones vegetativas. Coma profundo, rigidez de descerebracin, aspecto de moribundo.

6.3.2 Escala pronstica de la hemorragia subaracnoidea de botterell. GRADOS Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V CRITERIOS Consciente, con o sin signos de HSA Somnoliento, sin dficit significativo Somnolencia, con cogulos intracerebrales y dficit neurolgico Dficit importante que se deteriora por un gran cogulo intracerebral, o paciente de edad con dficit menor con enfermedad cerebrovascular previa Moribundo con fallo de centros vitales y rigidez extensora

6.3.3 Clasificacin de Fisher de la hemorragia subaracnoidea. GRADOS Grado I Grado II Grado III CRITERIOS Sin sangre en la TAC. No predice vasoespasmo Sangre difusa pero no lo bastante para formar cogulos. No predice vasoespasmo Sangre abundante formando cogulos densos 1 mm en el plano vertical (cisura interhemisfrica, cisterna insular, cisterna ambiens) o 3 x 5 mm en el longitudinal (cisterna silviana e interpeduncular). Predice vasoespasmo severo Hematoma intracerebral o intraventricular con o sin sangre difusa o no apreciada en las cisternas basales. No predice vasoespasmo

Fuente: Tomado de Maestre A, Jimnez F: Hemorragia subaracnoidea. En Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz C, Planas M. Manual de Medicina Intensiva. Madrid. Mosby/ Doyma. 1996:220-223.

6.3.4 Severidad de la hemorragia subaracnoidea. Grado I II III IV V Glasgow 15 Glasgow 15 Glasgow 13-14 Glasgow 8-12 Glasgow 3-7 Neurologicamente intacto (excepto paralisis de N. craneales) Cefalea y rigidez de nuca IIIb con dficit focal IIIa sin dficit focal Con o sin dficit focal Estado comatoso

6.4.1 Criterios neurolgicos para la determinacin de muerte cerebral (U.S. Guidelines). 1. Cese de todas las funciones cerebrales valorables clnicamente. Coma profundo Ausencia de los siguientes reflejos cerebrales: o Reaccin pupilar a la luz o Reflejos oculoceflicos o Reflejos oculovestibulares o Reflejo corneal o Reflejos orofaringeos o Reflejos respiratorios: test de apnea Test de confirmacin en caso de duda

2. Cese irreversible de todas las funciones cerebrales Se conoce la causa del coma y es suficiente para que se pierdan las funciones cerebrales Exclusin de posibilidades de recuperacin de las funciones cerebrales, descartar: o Intoxicacin metablica o por drogas o Hipotermia o Shock El cese de las funciones persiste tras un adecuado perodo de observacin o El perodo de observacin depende del juicio clnico o Cuando el EEG es plano: observacin clnica durante 6 horas o Cuando no se cuenta con EEG: observacin clnica durante 12 horas o En la anoxia cerebral: observacin clnica durante 12 horas (menos si se hace alguna otra prueba) Pruebas de confirmacin: o EEG o Diagnstico del cese del flujo cerebral Angiografa Gammagrafa Doppler

Fuente: Defining death: medical, legal, and ethical issues in the determination of death. Presidents Commission for the study of ethical problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, US Government Printing Office, 1981.

6.5.1 Clasificacin de Osserman. Estadio 0 Estadio I Estadio II IIA IIB Estadio III IIIA IIIB Estadio IV IVA IVB Estadio V Sin datos clnicos Debilidad muscular de msculos del ojo Debilidad que afecta otro grupo muscular que no es el ocular Afecta extremidades, msculos axiales o ambos Afecta msculos orofarngeos o respiratorios Debilidad moderada afectando otro grupo muscular que no sea el ocular Afecta extremidades, msculos axiales o ambos Afecta msculos orofarngeos o respiratorios Debilidad severa afectando otro grupo muscular que no sea el ocular Afecta extremidades, msculos axiales o ambos Afecta msculos orofarngeos o respiratorios Paciente intubado con apoyo o no de ventilacin mecnica, que no incluye al paciente en el manejo postoperatorio en un paciente con MG

7.1.1 Criterios diagnsticos de los principales sndromes en nefrologa. SNDROMES FRA Nefritis aguda CLAVES DIAGNSTICAS Anuria/Oliguria, disminucin del FG Hematuria/cilindros hemticos, hiperazoemia, oliguria, edemas, HTA Hiperazoemia 3 meses, uremia, osteodistrofia renal, disminucin de tamao renal, cilindruria Proteinuria 3,5 g/1,73 m2/da, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipiduria Hematuria, proteinuria, piuria estril, cilindros Bacteriuria 105 colonias/ml u otros agentes infecciosos, Hematuria, hiperazoemia leve, piuria, cilindros leucocitarios, polaquiuria, sensibilidad proteinuria leve, fiebre vesical, hipersensibilidad en flanco Alteracin electrolitos, poliuria, nicturia, osteodistrofia renal, riones voluminosos, alteraciones en transporte renal HTA sistlica y diastlica Antecedentes de litiasis renal, clico nefrtico Hiperazoemia, oliguria, anuria, poliuria, nicturia, retencin urinaria, disminucin chorro urinario, hipertrofia de prstata, riones grandes, hipersensibilidad en flancos, vejiga llena tras miccin Hematuria, proteinuria tubular, enuresis Proteinuria, cilindros, hiperazoemia Hematuria, piuria, polaquiuria, urgencia Hematuria, piuria, enuresis, disuria DATOS FRECUENTES HTA, hematuria, proteinuria, piuria, cilindros, edemas Proteinuria, piuria, congestin circulatoria Hematuria, proteinuria, cilindros, edemas, oliguria, poliuria, nicturia, edemas, HTA, alteracin electrolitos Cilindros, edemas

FRA: fracaso renal agudo; FRC: fracaso renal crnico; HTA: hipertensin arterial; FG: filtrado glomerular. 7.1.2 Criterios diagnsticos de los ndices urinarios en pacientes con oliguria. Klahr S, Miller SB. Acute oliguria. N Eng J Med. 1998; 338: 671-675. ndice Concentracin de Na U (mmol/l) FE Na (%) Creatinina U/P Osmolaridad U/P FRA prerrenal 20 1 40 1,5 FRA intrnseco 40 1 20 1,1

7.1.3 Indices bioqumicos urinarios y plasmticos del FRA. ndice Na U (mEq/l) Osmolalidad U (mOsm/Kg H2O) Urea U/P Creatinina U/P FE Na (%) FRA prerrenal 10 500 8 40 1

7.1.4 Criterios diagnsticos tpicos en situaciones que causan FRA. Diagnstico FRA prerrenal FRA intrnseco -Isquemia tubular -Nefrotoxinas -Nefritis intersticial aguda -Glomerulonefritis aguda FRA postrrenal Ligera-moderada proteinuria Ligera-moderada proteinuria Ligera-moderada proteinuria, hemoglobinuria Moderada-severa proteinuria, Hb No o mnima proteinuria, posible Hb Cilindros granulares pigmentados 350 Cilindros granulares pigmentados 350 Eosinfilos, leucos, hemates, cilindros de leucocitos, y de eosinfilos Hemates, cilindros de hemates Cristales, hemates y puede haber leucos 350 500 350 1 1 1 1 1 Anormales U No o mnima proteinuria Sedimento U Posible algn cilindro hialino Osmolalidad U (mOsm/Kg) 500 FE Na (%) 1

7.1.5 Clasificacin del fracaso renal agudo. PARMETRO Na urinario Osmolalidad urinaria Densidad urinaria Osmolaridad U/P Creatinina U/P Urea U/P Urea/creatinina P FE Na Cl- agua libre Sedimento Respuesta a volumen Respuesta a diurticos PRERRENAL 20 mEq/l 500 mOsm/l 1020 1,3 40 8 20/1 1% Negativo Normal Positiva Positiva 40 mEq/l

7.1.6 Criterios diagnsticos de fracaso renal agudo. Causas de FRA FRA prerrenal (70%) FRA intrnseco (25%) 1. Grandes vasos renales: FA o IAM reciente, nuseas, 1.1. Trombosis de vmitos, dolor abdominal o la arteria renal lumbar. 1.2. Atero/ embolismo Proteinuria leve, a veces hemates Transaminasas normales, LDH alta. Arteriografa renal Signos clnicos Signos de deplecin de volumen o de deplecin del volumen circulante eficaz Sedimento Cilindros hialinos, FeNa 1%, NaU 10 mEq/l, densidad 1018 Confirmacin Puede necesitar monitorizacin hemodinmica. Rpida resolucin al restaurar perfusin

Cilindros hemticos o C3, ANCA, anti-MBG, AAN, ASO, granulosos, hemates crioglobulinas anti-ADN, biopsia dismrficos, renal proteinuria Normal o hemates o Anemia, trombocitopenia, proteinuria leve. Raro esquistocitosis, LDH aumentada,

Hemorragia reciente, hipotensin, ciruga mayor, quemaduras Contraste radiolgico reciente, antibiticos nefrotxicos o antineoplsicos, con o sin deplecin de volumen, sepsis o FRC 1. Antecedentes de rabdomiolisis

3. Antecedentes de lisis tumoral (a), mieloma (b) o ingestin de etilenglicol (c) 4. E. Tbulo/ intersticiales agudas: Ingestin reciente de 4.1. Nefritis frmacos, fiebre, rash o intersticial alrgica artralgias 4.2. Pielonefritis bilateral aguda FRA postrrenal (5%) Dolor lumbar, puopercusin , estado txico y febril Dolor abdominal o lumbar, vejiga palpable

FRA: fracaso renal agudo; FeNa: fraccin de excrecin de sodio; NaU: concentracin de sodio urinario; FA: fibrilacin auricular; IAM: infarto agudo de miocardio; LDH: deshidrogenasa lctica; HTA: hipertensin arteria, C3: fraccin 3 del complemento, ANCA: anticuerpos contra el citoplasma de los neutrfilos, antiMBG: anticuerpos antimembrana basal del glomrulo; AAN: anticuerpos antinucleares; ASO: antiestreptolisinas; ADN: cido desoxirribonucleico; SHU/PTT: sndrome hemoltico urmico/ prpura trombtica trombocitopnica; ICC: insuficiencia cardaca congestiva, HVI: hipertrofia de ventrculo izquierdo; TA: presin arterial; NTA: necrosis tubular aguda; FRC: fracaso renal crnico; hiperK : hiperkaliemia; hiperCa : hipercalcemia; hiperP: hiperfosforemia; CPK MM: fraccin muscular de la creatn fosfokinasa; TAC: tomografa axial computerizada.

7.1.7 Factores asociados con recuperacin de la funcin renal tras fracaso renal agudo. Aumento de diuresis. Aumento de densidad o de osmolalidad urinaria. Mejora de la acidosis metablica. Disminucin de creatinina srica o de su tasa de aumento.

Fuente: Chertow GM, Lazarus JM: Peritoneal dialysis, hemodialysis and hemofiltration techniques in the Intensive Care Unit. In: Rippe JM, Irwin RS, Fink MP, Cerra FB (eds.): Intensive Care Medicine (3rd ed). Little, Brown. 1996:183-203.

7.1.8 Factores de riesgo asociados a nefropata por radiocontraste. Insuficiencia renal previa. Nefropata diabtica con insuficiencia renal. Deplecin de volumen. Grandes dosis de contraste (2 ml/Kg) Edad 60 aos. Hiperuricemia. Insuficiencia heptica. Mieloma mltiple.

7.1.9 Criterios RIFLE para Insuficiencia Renal Aguda (IRA). Categora Riesgo Criterios de Filtrado Glomerular (FG) Creatinina incrementada x1,5 o FG disminuido 25% Creatinina incrementada x2 o FG disminuido 50% Creatinina incrementada x3 o FG disminuido 75% Criterios de Flujo Urinario (FU) FU 0,5ml/kg/h x 6 hr Alta Sensibilidad

Fuente: Bellomo R, Kellum JA, Mehta R, Palevsky PM, Ronco C. Acute Dialysis Quality Initiative II: the Vicenza conference. Curr Opin Crit Care. 2002 Dec;8(6):505-8. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004 Aug;8(4):R204-12. Epub 2004 May 24

8.1.1 Criterios para el trasplante de hgado en el fracaso heptico fulminante. King's College Hospital, Londres. 1. FHF secundario a intoxicacin por paracetamol 1.1. pH arterial inferior a 7.30 (independientemente del grado de encefalopata) 1.2. Tiempo de protrombina mayor de 100 segundos y creatinina srica mayor de 3.4 mg/dl en pacientes con encefalopata grado III o IV 2. FHF secundario a otras etiologas 2.1. Tiempo de protrombina mayor de 100 segundos (independientemente del grado de encefalopata) 2.2. Presencia de tres o ms de las circunstancias siguientes (independientemente del grado de encefalopata) 2.2.1 Edad inferior a 10 aos o mayor de 40 aos 2.2.2. FHF secundario a: Hepatitis no A no B Halotano Reaccin idiosincrsica a drogas 2.2.3. Intervalo mayor de 7 das entre la ictericia y el comienzo de la encefalopata 2.2.4. Tiempo de protrombina mayor de 50 segundos 2.2.5. Bilirrubina srica mayor de 17,5 mg/dl. FHF: fallo heptico fulminante.

8.1.2 Condiciones para el trasplante heptico. 1. Donante 1.1. Ausencia de hipotensin arterial e hipoxemia 1.2. Diuresis no menor de 50 ml/Kg/h 1.3. No necesidad de dosis elevadas de dopamina (menos de 10 mcg/kg/minuto) 1.4. HBsAg y VIH negativos 1.5. Perfil heptico y coagulacin normales 1.6. Ausencia de signos de sepsis 2. Receptor 2.1. Edad no superior a 60 aos (con excepciones) 2.2. Ausencia de hepatitis activa (excepto la fulminante) 2.3. Ausencia de metstasis extrahepticas 2.4. Ausencia de enfermedad cardiovascular severa 2.5. Ausencia de enfermedad infecciosa severa 2.6. Ausencia de drogadiccin 2.7. Ausencia de alcoholismo de al menos un ao HBsAg: antgenos de hepatitis B.

8.1.3 Clasificacin de la funcin heptica despus del injerto. Grado I GOT GPT TP Bilis Normal 40 ml/da 1000 Grado II 1000 al principio 1000 a las 48 horas Prolongacin leve 40 ml/da Muy alterado 40 ml/da Coagulopata grave Ninguna Grado III 2500 48 horas Grado IV 2500 creciente

8.2.1 Criterios de inclusin y exclusin en programa de trasplante cardiaco. INCLUSIN 1. Consumo mximo de oxgeno 14 ml/kg/min (o 40% del previsto) y limitacin de la actividad diaria 2. Actividad severamente limitada por isquemia no revascularizable 3. Arritmias ventriculares recurrentes refractarias a todas las modalidades teraputicas 4. Disbalance hdrico persistente a pesar de tratamiento mdico estandarizado EXCLUSIN 1. Fraccin de eyeccin 20% 2. Clase funcional de la NYHA III- IV 3. Historia de arritmias ventriculares 4. Consumo mximo de oxgeno 15 ml/kg/min

8.2.2 Criterios de exclusin del trasplante cardaco. 1. Hipertensin arterial pulmonar (Resistencias pulmonares arteriolares 6 u. Wood) no reversible con frmacos. 2. Enfermedades sistmicas coexistentes de mal pronstico. 3. Enfermedad pulmonar parenquimatosa irreversible. 4. Enfermedad renal irreversible con creatinina srica 2 mg/dl o aclaramiento 50 ml/min. 5. Enfermedad heptica irrevesible. 6. Enfermedad vascular perifrica y cerebral severa. 7. Diabetes insulin dependiente con lesiones orgnicas. 8. Infeccin activa. 9. Tromboembolismo pulmonar o infarto pulmonar. 10. Diverticulosis activa o diverticulitis. 11. Ulcera pptica activa. 12. Obesidad extrema. 13. Osteoporosis severa. 14. Inestabilidad psicosocial o consumo de drogas. 15. Miocardiopata infiltrativa. 16. Desnutricin severa. 17. Edad mayor de 65 aos.

8.2.3 Evaluacin y criterios del donante cardiaco. 1. Edad inferior a 35 aos en varones y a 40 aos en mujeres* 2. Ausencia de cardiopata 2.1. Ausencia de antecedentes de enfermedad cardiaca 2.2. No historia de hipertensin arterial conocida 2.3. Auscultacin cardiaca normal 2.4. Rx de trax normal 2.5. ECG en ritmo sinusal, normal 3. Peso -25% del receptor 4. Estabilidad hemodinmica: Infusin de dopamina 10 mcg/Kg/min 5. Compatibilidad ABO 6. VIH, HB, HV negativos 7. Ausencia de: 7.1. Neoplasia 7.2. Infeccin sistmica 7.3. Traumatismo torcico significativo 8. Ausencia de resucitacin cardiopulmonar*

(*) Si existe un receptor en situacin crtica, reconsiderar edad e incluso valorar donante con parada cardiaca y situacin inestable (ecocardiograma, enzimas cardiacas y posible coronariografa) Fuente: HO'Connell JB, Gunnar RM, Evans RW, Fricker FJ, Hunt SA, Kirklin JK.. 24th Bethesda Conference. Cardiac transplantation. JACC 1993; 22: 8-14.

8.3.1 Criterios de seleccin e identificacin del donante renal. 1. Edad menor de 65 aos 2. Ausencia de enfermedad preexistente en el rgano a trasplantar 3. Ausencia de sepsis 4. Ausencia de neoplasias, excepto las limitadas al SNC y el carcinoma basocelular de piel 5. Ausencia de: 5.1. Enfermedad vascular aterosclertica avanzada 5.2. Colagenosis 5.3. Afectaciones de la hemostasia (hemofilias, etc) o hemoglobinopatas 5.4. Enfermedades vricas sistmicas (herpes, SIDA, hepatitis) 6. Adiccin a drogas por va parenteral 7. Tratamientos previos con frmacos nefrotxicos

8.4.1 Criterios del candidato a trasplante pulmonar. Esperanza de vida menor de 18 meses Edad 60 aos en trsplante unipulmonar y 50 aos en trasplante bipulmonar Estado nutricional adecuado, no obesidad

8.4.2 Criterios de seleccin del donante de pulmn. 1. Absolutos: 1.1. Edad inferior a 55 aos 1.2. Rx de trax normal 1.3. No ciruga torcica previa 1.4. paO2 300 (FiO2 100%, PEEP 5 cm H2O durante 5 minutos) 1.5. Compatibilidad ABO 1.6. Tamao pulmonar estimado similar 1.7. HBsAg y VIH negativos 2. Relativos: 2.1. Esputo no infectado 2.2. Broncoscopia normal 2.3. No historia de tabaquismo paO2: presin arterial de O2; FiO2: fraccin inspirada de O2; PEEP: presin positiva espiratoria final; HBsAg: antgenos de hepatitis B.

8.4.3 Criterios fisiolgicos para escoger los candidatos a trasplante pulmonar. 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica: 1.1. FEV1 con broncodilatadores 30% del valor terico 1.2. Hipoxia (paO2 55- 60 mm Hg) o hipercapnia en reposo 1.3. Hipertensin pulmonar secundaria grave 1.4. Grave limitacin para las actividades cotidianas 2. Fibrosis qustica: 2.1. FEV1 con broncodilatadores 30% del valor terico 2.2. Hipoxia (paO2 55- 60 mm Hg) o hipercapnia (paCO2 50 mm Hg) en reposo 2.3. Nmero creciente de agudizaciones, complicaciones 3. Fibrosis pulmonar idioptica: 3.1. Capacidad vital o capacidad pulmonar total 60% del valor terico 3.2. Hipoxia en reposo 3.3. Hipertensin pulmonar secundaria grave 4. Hipertensin pulmonar primaria: 4.1. Clase funcional III o IV de la NYHA 4.2. Presin auricular derecha media 10 mm Hg 4.3. Presin arterial pulmonar media 50 mm Hg 4.4. ndice cardiaco 2.5 l/min/m2. FEV1: volumen espirado forzado en el primer segundo; paO2: presin arterial de O2; paCO2: presin arterial de O2; NYHA: clases funcionales de la insuficiencia cardaca de la New York Heart Association.

8.5.1 Clasificacin del rechazo agudo. Grado/subgrupo 0 1A 1B 2 3A 3B 4 Ausencia Agudo leve focal Agudo leve difuso Agudo moderado focal Agudo moderado multifocal Agudo grave bordeline difuso Agudo grave Nomenclatura

9.1.1 Trauma score. PARMETROS FR (rpm) 10-20 25-35 35 1-9 0 Esfuerzo inspiratorio Normal Tiraje TAS (mm Hg) 89 70-89 50-69 0-49 Sin pulso Relleno capilar Normal Demorado Ausente GCS 14-15 11-13 8-10 5-7 3-5 PUNTUACIN 4 3 2 1 0 1 0 4 3 2 1 0 2 1 0 5 4 3 2 1

FR: frecuencia respiratoria; TAS: presin arterial sistlica: GCS: escala del coma de Glasgow. Fuente: Champion HR, Sacco WJ, Hunt TK. Trauma severity scoring to predict mortality. World J Surg 1983; 7: 4-11

GCS: Escala del coma de Glasgow. TAS: presin arterial sistlica. FR: frecuencia respiratoria. Se suma la puntuacin de cada uno de ellos, si el total es 12, la supervivencia es 90% Fuente: Champion HR, Sacco WJ, Copes WS. A revision of the trauma score. J Trauma 1989; 29: 623-629.

Puntuacin: 0 = normal; 1 = mnimo; 2 = moderado; 3 = grave, no es una amenaza para la vida; 4 = grave, es una amenaza para la vida; 5 = gravsimo, supervivencia dudosa. Fuente: Des Plaines IL. American Association of Automotive Medicine; Civil L, Schawab W: The abbreviated injury scale, revision 1985. A condensed chart for clinical use. J Trauma 1988; 28: 87-90.

9.1.4 Injury severity score (ISS). LESIN Respiratorio: Dolor torcico: hallazgos mnimos Contusin pared torcica: fractura simple costal o esternal Fractura 1 costilla o mltiple, hemotrax, neumotrax Herida abierta, neumotrax a tensin, volet o contusin pulmonar unilateral IRA, aspiracin, volet o contusin pulmonar bilateral, laceracin diafragmtica Abdominal: Sensibilidad moderada pared abdominal o flancos con signos peritoneales Fractura costal 7-12, dolor abdominal moderado Una lesin : heptica, intestino delgado, bazo, rin, pncreas o urter Dos lesiones : rotura heptica, vejiga, pncreas, duodeno o colon Dos lesiones severas: lesin por aplastamiento hgado, lesin vascular Sistema nervioso: Trauma cerrado sin fracturas ni prdida de consciencia Fractura craneal, una fractura facial, prdida de consciencia, GCS 15 Lesin cerebral, fractura craneal deprimida, fractura facial mltiple, prdida de consciencia, GCS 15 Prdida de consciencia, GCS 6, fractura cervical con parapleja Coma 24 h, fractura cervical con tetrapleja Coma, pupilas dilatadas y fijas Musculoesqueltico: Esguince o fractura , no afectacin de huesos largos Fractura simple: hmero, clavcula, radio, cbito. tibia, peron Fracturas mltiples: simple de fmur, plvica estable, luxacin Dos fracturas : compleja de fmur, aplastamiento de un miembro o amputacin, fractura plvica inestable Dos fracturas severas: fracturas mltiples Cardiovascular: Prdida de sangre 10% Prdida de sangre 20-30%, contusin miocrdica Prdida de sangre 20-30%, taponamiento con TAS normal 1 2 3 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Puntuacin

IRA: insuficiencia respiratoria aguda; GCS: escala de los comas de Glasgow; TAS: presin arterial sistlica; PCR: paraca cardiorespiratoria. La puntuacin total del ISS se obtiene sumando los cuadrados de las tres puntuaciones ms altas. Fuente: Baker SP, ONeill B, Haddon W. The injury severity score (ISS): a method for decribing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14: 187-196

9.2.1 Escala del coma de Glasgow (GCS). RESPUESTA Apertura de ojos (O) Espontnea A la palabra Al dolor No apertura Mejor respuesta motora (M) Obedece Localiza el dolor Retirada al dolor Flexin anormal Extensin No respuesta Respuesta verbal (V) Orientada Confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles No respuesta PUNTUACIN 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

9.2.2 Escala del coma de Glasgow al alta. RESPUESTA Buena recuperacin. Se reintegra a su ocupacin previa. Incapacidad moderada. Pueden hacer sus tareas diarias pero no reintegrarse al trabajo o a los estudios. Estado vegetativo Muerto

9.2.3 Clasificacin de los traumatismos craneoenceflicos. Contusin GCS Prdida consciencia Cefalea/vmitos Amnesia retrgrada y/o postraumtica Convulsiones Funciones superiores Focalidad Fractura craneo 15 No No No No Normal No No Grado 1 14-15 Transitoria Si Si No Alterada No Si Grado 2 9-13 Si Muy alterada Si Si 9 Coma Muy alterada Si Grado 3

9.2.4 Clasificacin de las lesiones craneoenceflicas segn la TAC. Grado I Grado II Grado III Grado IV Ventrculos y cisternas normales. Existe hemorragia subaracnoidea. Cisternas basales y III ventrculo de pequeo tamao o ausentes.

9.2.5 Clasificacin tomogrfica del traumatismo craneo-enceflico segn el National Traumatic Coma Data Bank (TCDB). Grado I II III IV V VI Tipo de lesin Lesin difusa I Sin patologa visible en la TAC TAC craneal

Cisternas presentes con desplazamientos de la lnea media de 0-5 mm y/o lesiones Lesin difusa II densas presentes. Sin lesiones de densidad alta o mixta 25 cm3. Puede incluir fragmentos seos y cuerpos extraos. Lesin difusa III Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la lnea media de 0-5 (Swelling) mm. Sin lesiones de densidad alta o mixta 25 cm3. Lesin difusa IV Desplazamiento de la lnea media 25 cm3. Sin lesiones de densidad alta o (Shift) mixta 25 cm3. Lesin focal evacuada Lesin focal no evacuada Cualquier lesin evacuada quirrgicamente. Lesin de densidad alta o mixta 25 cm3 no evacuada quirrgicamente.

9.2.6 Indice de severidad de traumatismo grave. Escala de coma de Glasgow Valores Frec. Respiratoria 10 24 24 35 36 19 Apnea Normal Retraccin (uso de musc. Accesorios) 90 mmHg 70 89 50 69 0 49 Sin TA Normal 2 seg. Sin llenado Puntos V IV III II I 14 16 11 13 8 10 57 34 0 15 puntos Puntos 4 3 2 1 0 1 0 4 3 2 1 0 2 1 0 Mortalidad 1% 7% 40% 85 97% 98 100%

9.3.1 Clasificacin de moore de los traumatismos hepticos. CLASE I II III IV V CRITERIOS Avulsin capsular sin hemorragia activa. Lesin no sangrante 1 cm. Lesin 1-3 cm.Herida perifrica penetrante. Hematoma subcapsular 10 cm de dimetro. Lesin 3 cm.Herida central penetrante con sangrado. Hematoma subcapsular 10 cm de dimetro, no expansivo Destruccin lobar.Hematoma central masivo y expansivo. Lesin venosa heptica mayor o de vena cava retroheptica.Destruccin extensa de ambos lbulos.

9.3.2 Criterios diagnsticos del lavado peritoneal en traumatismos abdominales. 1. Herida por arma blanca: 1.1. 20.000 hemates/ml. 1.2. 500 leucocitos/ml. 1.3. =10 ml de sangre no coagulada. 1.4. Amilasa en lavado amilasemia. 1.5. Presencia de: 1.5.1. Bilis. 1.5.2. Bacterias. 1.5.3. Contenido intestinal. 1.6. Salida de lquido de lavado por: 1.6.1. Sonda vesical. 1.6.2. Tubo de trax. 2. Traumatismo cerrado: 2.1. 100.000 hemates/ml. 2.2. Dudoso si 50-100 leucocitos x 103 hemates. 2.3. 500 leucocitos/ml. 2.4. Aspiracin de 10 ml de sangre no coagulada. 2.5. Amilasa en lavado amilasemia. 2.6. Presencia de: 2.6.1. Bilis. 2.6.2. Bacterias. 2.6.3. Contenido intestinal. 2.7. Salida de lquido de lavado por: 2.7.1. Sonda vesical. 2.8. Tubo de trax.

9.4.1 Clasificacin de las lesiones medulares. 1. Clasificacin morfolgica: 1.1. Lesin medular cervical. 1.2. Lesin medular torcica. 1.3. Lesin medular lumbar. 2. Clasificacin funcional: 2.1. Seccin completa: prdida total de funciones motoras y sensitivas. 2.2. Seccin incompleta: prdida total o parcial de funciones motoras y parcial de funciones sensitivas. 2.3. Sndrome central anterior: prdida de motilidad, sensacin trmica y anestesia (cordones anteriores) con preservacin parcial de sensacin propioceptiva, vibratoria y sensibilidad fina (cordones posteriores). 2.4. Sndrome medular central: disfuncin motora variable, prdida de sensaciones nociceptivas, trmicas y de estiramiento de extremidades superiores y prdida de control de esfnteres. 2.5. Sndrome de Brown-Squard: parlisis motora con anestesia tctil y propioceptiva ipsilateral y analgesia con disestesia trmica contralateral. 2.6. Parlisis cruzada de Bell: marcada desproporcin entre la severidad de la afectacin de miembros superiores respecto de los inferiores inferiores o bien hemipleja cruzada. 2.7. Lesin de la parte inferior de la columna: 2.7.1. Lesiones del conus medularis: paresias simtricas de miembros inferiores con afectacin del control de esfnteres. 2.7.2. Lesiones de la cola de caballo: paresias asimtricas de miembros inferiores, pueden conservar el control de esfnteres. 2.8. Conmocin o contusin medular: tendencia a la recuperacin de las funciones medulares en 48-72 h.

9.4.2 Inervacin de los segmentos espinales y msculos y escala de evaluacin de la funcin motora. Segmento espinal C5, C6 C5, C6 C6-C7 C7, C8 C8, T1 C8, T1 L1, L2, L3 L2, L3, L4 L4, L5, S1, S2 L4, L5 L5, S1 S1, S2 S2, S3, S4 Msculo Deltoides Biceps Extensor carpi radialis Triceps Flexor digitorum profundus Intrnsecos de la mano Iliopsoas Cudriceps Biceps femoral Tibial anterior Extensor hallucis longus Gastrocnemio Vejiga y esfinter anal Accin Abduccin del brazo Flexin del codo Extensin de la mueca Extensin del codo Prensin de la mano Abduccin de los dedos Flexin de la cadera Extensin de la rodilla Flexin de la rodilla Dorsiflexin del tobillo Extensin 1er dedo pie Flexin plantar del tobillo Tono rectal voluntario

9.4.3 Criterios radiolgicos sugerentes de inestabilidad de la columna vertebral. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Asociacin de fracturas de arco y cuerpo de la misma o de vrtebras vecinas. Fractura bilateral del arco. Luxacin bilateral de las carillas. Subluxacin 5 mm. Aumento de la distancia interespinosa. Desalineacin lateral de la columna en ausencia de escoliosis previa.

9.4.4 Criterios de inestabilidad de la columna vertebral. Prdida de la integridad del cuerpo vertebral. Prdida de la integridad ligamentosa del arco anterior. Prdida de la alineacin de la columna por angulacin o translocacin.

9.5.1 Escala de Shier para el riesgo de SEG. Lugar de la fractura Cabeza del fmur Cuerpo del fmur Pelvis Tibia Hmero Radio Peron Cbito La puntuacin total es la suma de los puntos de cada fractura.

9.5.2 Criterios diagnsticos de SEG. Sntoma/signo Petequias Infiltrados alveolares difusos Hipoxemia* Confusin Fiebre** Taquicardia*** Taquipnea**** Puntuacin 5 4 3 1 1 1 1

9.5.3 Criterios de Gurds para el diagnstico de SEG. 1. CRITERIOS MAYORES: 1.1. Petequias axilares/subconjuntivales. 1.2. Hipoxemia: pO2 60 mm Hg con FiO2 ? 0,4. 1.3. Depresin del SNC. 1.4. Edema pulmonar. 2. CRITERIOS MENORES: 2.1. Taquicardia: frecuencia cardaca 110 lpm. 2.2. Hipertermia: temperatura 38C. 2.3. Embolia visible en el fondo de ojo. 2.4. Cada de hematocrito y/o recuento de plaquetas. 2.5. Aumento de VSG. 2.6. Presencia de grasa en el esputo. El diagnstico de SEG requiere la presencia al menos de un criterio mayor y cuatro menores.

10.1.1 Criterios para el diagnostico de Diabetes Mellitus. 1. Glucosa en ayuno (mas de 8 hrs) igual o mayor a 126 mg/dL. 2. sintomas de hiperglicemia (poliuria, polidipsia y perdida inexplicable de peso) y una glucemia casual igual o mayor de 200 mg/dL. 3. Glucosa plasmatica igual o mayor a 200 mg/dL 2 horas posterior a una carga de 75 h de glucosa anhidra disuelta en agua.

10.1.2 Diagnostico de la diabetes mellitus gestacional (Criterio de Carpenter y Counstan). Carga oral de 100 g de glucosa anhidra disuelta en agua mg/dL Ayuno 95 Una hora 180 Dos horas 155 Tres horas 140 Se requieren dos valores iguales o mayores a los anotados para hacer diagnstico, la prueba se debe realizar despus de un ayuno de 8 horas. .

10.1.3 Clasificacin de la diabetes mellitus. I. Diabetes tipo 1 (Destruccin de la clula b, llevando usualmente a deficiencia absoluta de insulina) A. Mediada inmunolgicamente. B. Idioptica II. Diabetes tipo 2. (Puede caracterizarse desde predominantemente resistencia a la insulina con deficiencia relativa de insulina a un defecto secretor con resistencia a la insulina) III. Otros tipos especficos A. Defectos genticos de disfuncin de la clula b. 1. Cromosoma 12, HNF-1alfa (MODY 3). 2. Cromosoma 7, Glucocinasa (MODY 2). 3. Cromosoma 20, HNF-4alfa (MODY1) 4. Cromosoma 13, factor 1 promotor de insulina (IPF-1; MODY4) 5. Cromosoma 17, HNF1beta (MODY5) 6. Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY6) 7. DNA Mitocondrial. 8. Otros B. Defectos genticos de la accin de insulina 1. Resistencia a la insulina tipo A 2. Leprecaunismo 3. Sndrome de Rabson-Mendellhall 4. Diabetes lipoatrfica 5. Otros C. Enfermedades del pncreas exgenos 1. Pancreatitis 2. Trauma, pancreatectoma 3. Neoplasia 4. Fibrosis qustica 5. Hemocromatosis 6. Enfermedad fibrocalculosa 7. Otros D. Endocrinopatas 1. Acromegalia 2. Sndrome de Cushing 3. Glucagonoma 4. Feocromocitoma

5. Hipertiroidismo 6. Somatostatinoma 7. Aldosteronoma 8. Otros E. Medicamentosa o inducida por agentes qumicos 1. Vacor (Raticida) 2. Pentamidina 3. cido nicotnico 4. Glucocorticoides 5. Hormonas tiroideas 6. Diazxido 7. Agonistas betaadrenrgicos 8. Tiazidas 9. Dilantin 10. a-Interferon 11. Otros F. Infecciones 1. Rubola congnita 2. Citomegalovirus 3. Otros G. Formas no comunes de diabetes inmunolgicamente mediada 1. Sndrome del hombre rgido 2. Anticuerpos contra el receptor de insulina H. Otros sndromes genticos asociados ocasionalmente con diabetes 1. Sndrome de Down 2. Sndrome de Klinefelter 3. Sndrome de Turner 4. Sndrome de Wolfram 5. Ataxia de Friedreich 6. Corea de Huntington 7. Sndrome de Laurence-Moon-Biedl 8. Distrofia miotnica 9. Porfiria 10. Sndrome de Prader-Willi 11. Otros IV. Diabetes mellitus gestacional

10.1.4 Clasificacin de la diabetes mellitus. PRIMARIA: 1. Diabetes mellitus autoinmunitaria (tipo 1). 1.1. Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID tipo 1, transitoria). 1.2. Diabetes mellitus insulinodependiente (DMID tipo 1). 2. Diabetes mellitus no autoinmunitaria (tipo 2): 2.1. Diabetes mellitus insulinodependiente (DMNID tipo 2, transitoria). 2.2. Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID tipo 2) 2.3. Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (DJCM). SECUNDARIA 1. Enfermedades pancreticas. 2. Alteraciones hormonales. 3. Inducida por frmacos o sustancias qumicas. 4. Por alteraciones en los receptores de insulina. 5. Asociadas a sndromes genticos. 6. Otras causas.

Fuente: Home PD, Alberti KGMM. Insulin therapy. En: Alberti KGMM, Dfronzo HK, Zimmet P. International textbook of diabetes mellitus. Chichester, John Wiley. 1992: 831-836. Gomez Perez, Javier. Tratamiento con insulina. Alternativas actuales. Rev de endocrinologia u nutricin 2005; 13 No. 3 supl. 1.

10.1.6 Clasificacion de Wagner para las ulceras diabticas. Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Ausencia de lceras en un pie de alto riesgo. lcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes. lcera profunda, penetrando hasta ligamentos y msculos pero no compromete el hueso o la formacin de abscesos. lcera profunda con celulitis o formacin de abscesos, casi siempre con osteomielitis. Gangrena localizada. Gangrena extensa que compromete todo el pie.

Fuente:Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, Nguyen HC, Harkless LB, Boulton AJ. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems: the Wagner and the University of Texas wound classification systems. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):84-8.

10.1.7 Sistema de Clasificacin de la Universidad de Texas para lceras en Pie Diabtico. Grado I-A Grado I-B Grado I-C Grado I-D Grado II-A Grado II-B Grado II-C Grado II-D Grado III-A Grado III-B Grado III-C Grado III-D no infectado, ulceracin superficial no isqumica infectado, ulceracin superficial no isqumica isqumica, ulceracin superficial no infectada isqumica y ulceracin superficial infectada no infectada, lcera no isqumica que penetra hasta la capsula o hueso infectada, lcera no isqumica que penetra hasta la capsula o hueso isqumica, lcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso lcera isqumica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso no infectada, lcera no isqumica que penetra hasta hueso o un absceso profundo infectada, lcera no isqumica que penetra hasta hueso o un absceso profundo isqumica, lcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo lcera isqumica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

Fuente:Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, Nguyen HC, Harkless LB, Boulton AJ. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems: the Wagner and the University of Texas wound classification systems. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):84-8.

10.1.8 Correlacin entre la Hemoglobina Glucosilada y concentracin de Glucosa Plasmtica. HbA1c % Concentracion de glucosa plasmatica mg/dL 6 7 8 9 10 11 12 135 170 205 240 275 310 345

10.2.1 Clasificacin de las hiperlipidemias de Fredrickson. Fenotipo Tipo I Tipo IIa Tipo IIb Tipo III Tipo IV Tipo V Anormalidad en las lipoprotenas Quilomicrones LDL LDL y VLDL LDL VLDL VLDL, quilomicrones presentes Triglicridos Colesterol Colesterol y triglicridos Colesterol y triglicridos Triglicridos, colesterol normal o ligeramente Colesterol y triglicridos Resultados

Fuente: Herbert PN, Assmann G, Gotto AM Jr, Fredrickson DS. Familial lipoprotein deficiency: Abetalipoproteinemia, hypobetalipoproteinemia, and Tangier disease. In: Stanbury JB, Wyngaarden JB, Fredrickson DS, Goldstein JL, Brown MS (eds): The Metabolic Basis of Inherited Disease, 5th ed. New York, McGraw-Hill, 1983: 594.

10.3.1 Criterios diagnsticos del sndrome de secrecin inapropiada de ADH (SSIADH). 1. Hiponatremia (sodio plasmtico 130 mEq/l) con hiposmolalidad plasmtica (280 mOsm/l) y sodio urinario 30 mEq/l. 2. Osmolaridad urinaria 200 mOsm/Kg en presencia de hiponatremia. 3. Ausencia de hipovolemia, hipotensin, fallo cardaco, nefrosis, cirrosis o insuficiencia renal, adrenal o tiroidea. 3.1. Urea plasmtica, cido rico, creatinina y actividad de renina plasmtica normal o baja. 3.2. Cortisol y tiroxina plasmtica normales.

Fuente: Gmez Tello V, Garca de Lorenzo A. Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. En: Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M: Manual de Medicina Intensiva. Mosby 1996: 356-358.

10.3.3 Clasificacin clnica de la acidosis lctica. 1. Tipo A: estados de hipoperfusin e hipoxia: 1.1. Shock cardiognico. 1.2. Shock hemorrgico. 1.3. Shock sptico. 1.4. Isquemia regional (mesentrica...). 2. Tipo B: sin evidencia clnica de hipoperfusin: 2.1. Asociada a enfermedades adquiridas: 2.1.1. Gran mal. 2.1.2. Fracaso renal. 2.1.3. Fracaso heptico. 2.1.4. Neoplasias. 2.1.5. Deficiencia de tiamina. 2.1.6. Infeccin: sepsis, clera, malaria. 2.1.7. Feocromocitoma. 2.1.8. Diabetes mellitus 2.2. Asociada a metabolitos, drogas y toxinas: 2.2.1. Nutricin parenteral. 2.2.2. Etanol, metanol, etilenglicol, propilenglicol, salicilatos, paracetamol, biguanidas, estreptozocina, adrenalina, noradrenalina, teofilinas, terbutalina, cocaina, papaverina, nitroprusiato, cianida, isoniacida, cido nalidxico, lactulosa, ritoridina, niacina, paraldehdo. 2.3. Asociada a enfermedades hereditarias: 2.3.1. Dficit de glucosa-6 fosfato, fructosa 1-6 difosfatasa y piruvato carboxilasa. 2.3.2. Acidurias orgnicas. 2.3.3. Enfermedades de Leigh y de Alper. 2.3.4. Sndrome de Kearns-Sayre. 2.3.5. Encefalopata mitocondrial. 2.4. Otras: 2.4.1. Acidosis D-lctica. 2.4.2. Inexplicada.

10.4.1 Grados de estrs metablico. Grado 0 Nitrgeno urinario (g/da) Glucemia* (mg/dl) ndice de consumo de O2 (ml/min/m2) Resistencia a la insulina (*) no diabetes, pancreatitis ni tratamiento esteroideo.

Fuente: Garca de Lorenzo A, Montejo JC. Requerimientos nutritivos y metablicos. En: Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M: Manual de Medicina Intensiva. Mosby 1996: 377-380.

10.4.2 Clasificacin de la hipotermia. 1. Hipotermia moderada 1.1. 34-35C: 1.1.1. Mxima capacidad de tiritar. 1.1.2. Aumento del gasto aerobio, metabolismo y catecolaminas. 1.1.3. Aumento de frecuencia cardaca, taquipnea y vasoconstriccin. 1.1.4. Prdida de la coordinacin motora fina. 1.1.5. Diuresis fra. 1.2. 33-35C: 1.2.1. Dao en la regulacin trmica. 1.2.2. Disminucin del metabolismo, gasto cardaco, frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca y niveles de catecolaminas. 2. Hipotermia grave: 2.1. 32,5C: confusin y prdida de memoria. 2.2. 31C: prdida de la capacidad de tiritar. 2.3. 30C: 2.3.1. Prdida total de la regulacin trmica. 2.3.2. Aparicin de onda J en el ECG, arritmias supraventriculares, narcosis por fro, anestesia quirrgica, enlentecimiento del EEG. 2.4. 28C: 2.4.1. Hemodinmica: disminucin de presin arterial un 75%, de la frecuencia cardaca un 50%, del consumo de O2 un 50%. Riesgo de fibrilacin ventricular. 2.4.2. Renal: disminucin del flujo un 50% y de la filtracin glomerular un 35%. 2.5. 25C: prdida de reflejos osteotendinosos, mximo riesgo de fibrilacin ventricular. 2.6. 20C: asistolia. Cesa la conduccin en el nervio perifrico. EEG plano. ECG: electrocardiograma; EEG: electroencefalograma.

Ejemplo: nio con 25 kg tendra necesidades diarias de 1600 cal. (10x100) (10x50) (5x20)= 1600 cal. 10.5.2 Requerimientos basales diarios. Requerimiento de liquidos. Adulto de 70 kg (afebril) Adulto de otro peso 35 ml/kg/24 hrs Calcular el requerimiento de agua de acuerdo a lo siguiente: Para los primeros 10 kg de peso corporal: 100 ml/kg /dia mas Para los siguientes 10 kg de peso corporal: 50 ml/kg/dia mas Para un peso mayor de 20 kg: 20 ml/kg/dia. 80 120 mEq (mmol)/dia 80 120 mEq (mmol)/dia 50 100 mEq (mmol)/dia 1 3 gr/dia, que en su mayor parte se secretan por el tubo digestivo, no es necesario administrarlo de rutina cuando no existen indicaciones especificas. 20 mEq/dia (mmol/dia). No es preciso suinistrarlo de rutina si no existen indicaciones especificas, como hiperalimentacion parenteral, diuresis masiva, abuso de alcohol (se requiere con frecuencia) preclampsia.

10.6.1 Criterios para Sndrome de Secrecin Inapropiada de Hormona Antidiurtica (SIADH). Hiponatremia Hipotnica Osmolalidad urinaria 100 mOsm por kg (100 mmol por kg) Ausencia de deplecin de volumen extracelular Funcin tiroidea y adrenal normal Funcin cardiaca, heptica y renal normal

Parmetros diagnstico Disfuncin termorreguladora. Temperatura (C) F 9999.9 (37.2-37.7) 100100.9 (37.8-38.2) 101101.9 (38.3-38.8) 102102.9 (38.9-39.2) 103103.9 (39.3-39.9) /= 104.0 (/= 40.0) Efectos sobre el sistema nervioso central Ausente Leve (agitacin) Moderada (delirio, psicosis, letargia extrema) Severa (convulsiones, coma) Disfuncin gastrointestinal heptica. Ausente Moderada (diarrea, nauseas/vmitos, dolor abdominal) Severa (ictericia inexplicada) Disfuncin cardiovascular Taquicardia (latidos/minuto) 90109 110119 120129 /= 140 Insuficiencia cardaca congestiva Ausente Leve (edema pedal) Moderada (rales bibasales)

Fuente: Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22:26377 Nayak B, Burman K. Thyrotoxicosis and thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006 Dec;35(4):663-86.

11.1.1 Clasificacin de las alteraciones hemostticas y las causas de sangrado patolgico. 1. Alteracin de las plaquetas: 1.1. Alteraciones cuantitativas (trombocitopenia): 1.1.1. Trombopoyesis insuficiente o anormal: 1.1.1.1. Anemia aplsica. 1.1.1.2. Dficit de B12 o de folato. 1.1.2. Destruccin acelerada, prdida o distribucin anormal: 1.1.2.1. Inmunolgico: prpura trombocitopnica idioptica, drogas.* 1.1.2.2. No inmunolgica: prpura trombtica trombocitopnica,* coagulacin intravascular diseminada.* 1.2. Alteraciones cualitativas: 1.2.1. Congnitas: 1.2.1.1. Defectos de adhesin: enfermedad de von Willebrand. 1.2.1.2. Defectos de secrecin: enfermedad de almacenamiento de las plaquetas. 1.2.1.3. Defecto de agregacin: tromboastenia. 1.2.2. Adquiridas: 1.2.2.1. Defectos de adhesin: uremia,* drogas.* 1.2.2.2. Defectos de secrecin: enfermedad mieloproliferativa, drogas.* 1.2.2.3. Defecto de agregacin: paraproteinemia, drogas,* productos de degeneracin de fibrina/fibringeno.* 2. Alteraciones de la coagulacin: 2.1. Deficiencia de factores: 2.1.1. Defectos de produccin: 2.1.1.1. Congnito: hemofilia. 2.1.1.2. Adquirido: dficit de vitamina K,* enfermedades hepticas,* drogas (cumarnicos).* 2.1.2. Destruccin acelerada: 2.1.2.1. Consumo: fibrinolisis, coagulacin intravascular diseminada.* 2.1.2.2. Prdida: sndrome nefrtico. 2.1.2.3. Multifactorial: postoperatorio de ciruga cardaca. 2.1.3. Dilucional: reposicin masiva de sangre.* 2.2. Inhibidores (anticoagulantes): 2.2.1. Anticuerpos contra factores de coagulacin: inhibidor factor VIII. 2.2.2. Anticuerpos anti fosfolpidos: inhibidor lupuslike. 2.2.3. Disproteinemia. 2.2.4. Productos de degeneracin de fibrina/fibringeno.* 2.2.5. Heparina*. (*) alteraciones comunes en UCI.

11.1.2 Clasificacin de reacciones transfusionales. I Hemoltica aguda a) Incompatibilidad ABO b) Otros antgenos eritotrocitarios c) Hemoglobinuria paroxstica nocturna II No hemoltica aguda a) Dificultad respiratoria 1) Sobrecarga de lquidos 2) Edema pulmonar de origen inmunitario 3) Contaminacin bacteriana de la sangre del donante 4) Anafilaxia 5) Embolia gaseosa y microembolia b) Arritmias cardiacas: 1) Hipotermia 2) Toxicidad por potasio por citrato c) Reacciones leves: febril, urticarial... III Hemoltica diferida IV No hemoltica diferida a) Enfermedades infeccionsas 1) Hepatitis viral, CMV, VIH 1 y 2, HTLV-1 2) Paludismo 3) Otras b) Enfermedad injerto contra huesped c) Prpura posttransfusional

Se convierte en fibrina por accin de la trombina. La fibrina constituye la red que forma el cogulo. Se convierte en trombina por la accin del factor Xa. La trombina cataliza la formacin de fibringeno a partir de fibrina. Se libera con el dao celular; participa junto con el factor VIIa en la activacin del factor X por la va extrnseca. Median la unin de los factores IX, X, VII y II a fosfolpidos de membrana. Potencia la accin de Xa sobre la protrombina --. Participa en la va extrnseca, forma un complejo con los factores III y Ca2 que activa al factor X. Indispensable para la accin del factor X (junto con el IXa). Su ausencia provoca hemofilia A.

Media la unin del factor VIII:C a plaquetas. Su ausencia causa la Enfermedad de Von Willebrand. Convertido en IXa por el XIa. El complejo IXaVII-Ca2 activa al factor X. Su ausencia es la causa de la hemofilia B. Activado por el complejo IXa-VIII-Ca2 en la va intrinseca o por VII-III-Ca2 en la extrnseca, es responsable de la hidrlisis de protrombina para formar trombina. Convertido en la proteasa XIa por accion del factor XIIa; XIa activa al factor IX.

Se activa en contacto con superficies extraas por medio de calicrena asociada a ciningeno de alto peso molecular; convierte al factor XI en XIa. Activado a XIIIa, tambin llamado transglutaminidasa, por la accin de la trombina. Forma enlaces cruzados entre restos de lisina y glutamina contiguos de los filamentos de fibrina, estabilizndolos. Activada a calicrena, juntamente con el ciningeno de alto peso molecular convierte al factor XII en XIIa. Coadyuva con la calicrena en la activacin del factor XII.

11.1.4 Criterios para el Sindrome Antifosfolpido. Criterio Clnico. Trombosis vascular. Complicaciones del embarazo. Uno o mas episodios clnicos de trombosis de vasos pequeos, venosa o arterial, que ocurre dentro de un tejido u rgano nico. Una o mas muertes fetales inexplicables y con productos morfolgicamente normales despus de la dcima semana de gestacin. Uno o ms nacimientos prematuros de neonatos morfolgicamente normales antes de las 34 semanas de gestacin. Tres o mas abortos espontaneos inexplicables despus de la decima semana de gestacin. Anticuerpo anticardiolipina IgG i IgM presente en nivel moderado o alto en la sangre en 2 o ms ocasiones durante las ultimas 6 semanas. Anticuerpo detectado en la sangre en 2 o ms ocasiones durante las ltimas 6 semanas.

2. Ms de 30% de clulas plasmticas en la mdula sea. 3. Pico monoclonal en electroforesis de protenas sricas. IgG 3.5 g/dL. IgA 2 g/dL. Cadenas ligeras 1 g/24 h, en electroforsis de proteinas en orina. a. clulas plasmaticas en mdula sea entre 10 y 30%. b. Pico monoclonal presente en electroforesis de proteinas, pero en niveles menores a los sealados antes. c. Lesiones lticas en hueso. d. Inmunoglobulinas en suero: IgM 500 mg/L IgA 1 g/L IgG 6 g/L.

11.1.6 Clasificacin de Ann Arbor para la Enfermedad de Hodking. I II Afeccin de una sola regin ganglionar o estructura linfoidea (p. ej., bazo, timo, anillo de Waldeyer) Afeccin de dos o ms regiones ganglionares a un mismo lado del diafragma (el mediastino se considera un solo sitio; los ganglios hiliares se consideran lateralizaciones y la afeccin de ambos lados corresponde al estadio II de la enfermedad) Afeccin de regiones ganglionares o de estructuras linfoideas a ambos lados del diafragma Afeccin subdiafragmtica circunscrita al bazo, ganglios del hilio esplnico, ganglios celiacos o ganglios porta Afeccin subdiafragmtica extendida a los ganglios paraarticos, ilacos o mesentricos, ms las estructuras afectadas en III1 . Afeccin de zona(s) extraganglionar(es) ms all de las llamadas E Ms de una afeccin extraganglionar en cualquier sitio Cualquier afeccin del hgado o de la mdula sea Sin sntomas Prdida inexplicable de 10% del peso corporal en los ltimos seis meses antes de efectuar la estadificacin Fiebre inexplicable, persistente o recidivante con temperaturas 38 en el mes anterior C Sudores profusos, nocturnos y recidivantes en el mes anterior Afeccin nica, confinada a tejidos extralinfticos, salvo el hgado y la mdula sea

11.1.8 Estadificacin de la leucemia linfoide habitual de clulas B (RAI/BINET). Estadio SISTEMA RAI 0: Riesgo bajo I: Riesgo intermedio Slo linfocitosis en sangre y mdula sea Linfocitosis linfadenopatas esplenomegalia: hepatomegalia Linfocitosis anemia 10 7 Manifestaciones clnicas Supervivencia media, aos

II III: Riesgo alto IV SISTEMA DE BINET A Adenopatas palpables en menos de tres zonas; sin anemia ni trombocitopenia Tres o ms zonas ganglionares afectadas; sin anemia ni trombocitopenia Hemoglobina 10 g/100 ml, o plaquetas 100 000/ l 10 1.5 Linfocitosis trombocitopenia

11.1.9 ndice de Puntuacin MASCC para Identificar Pacientes con Cncer Neutropnicos Febriles de Bajo Riesgo. Sistema de puntuacin para riesgo de complicaciones en pacientes neutropnicos febriles, basado en el modelo predictivo Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC). Caracterstica Puntuacin Severidad de la enfermedad *Ausencia de sntomas o sntomas leves *Sntomas moderados Ausencia de hipotensin Ausencia de enfermedad pulmonary obstructive crnica (EPOC) Tumor slido o ausencia de infeccin mictica en tumor hematolgico Paciente ambulatorio Ausencia de deshidratacin Edad 60 aos 5 3 5 4 4 3 3 2

Todos los tems a continuacin: Valor de hemoglobina 10 g/dl. Valor de calcio srico normal o 12 mg/dl. En la radiografa, estructura sea normal (escala 0) o apenas plasmocitoma seo solitario. Baja produccin de componente M con valor de IgG 5g/dl y de IgA 3g/dl. Protena de Bence Jones 4 g/24h. No se adecua a los criterios de Estadio I ni de Estadio III.

Uno o ms de los siguientes tems: Valor de hemoglobina 8,5 g/dl. Valor de calcio srico 12 mg/dl. Lesiones seas lticas avanzadas (escala 3). Alta produccin de componente M con valor de IgG 7 g/dl y de IgA 5 g/dl. Protena de Bence Jones 12 g/24h.

11.1.11 Eastern Cooperative Oncology Group Performance Scale (ECOG-PS) correlacionado a escala de Karnofsky. Grado ECOG Karnofsky 0 1 2 3 4 5 Completamente activo, capaz de llevar a cabo sus actividades sin restriccin. Restriccion en actividad fisica estenuante pero capaz de deambular y llevar a cabo actividades ligeras laborales o del hogar. Ambulatorio, capaz de cuidarse a si mismo, incapaz de llevar actividades laborales o del hogar, mas del 50% del tiempo activo. Capaz de cuidarse de si mismo, confinado a cama o silla mas del 50% del tiempo. Completamente incapaz. No puede llevar a cabo el cuidado de su persona, totalmente confinado a silla o cama. Muerto 100 80 90 60 70 40 50 =3

Fe N ? CTFH N ? Ferritina ? Retis ? Mielograma con Hierro medular Fe SMF ? y 15% sideroblastos en anillo? A. Sideroblstica Retis N ? Hemates ? Talasemia Confirmar con electroforesis Hb y cuantificacin Hb A2 y F. CTFH ? Ferrit ? RST Anemia ferropenica

CTFH ? N Ferrit. =60 RST NL Anemia de Enf. crnicas Hb 8 g/dL? Pensar en otra (s) causa(s) asociadas Ferrit. 15 Ferrit. 60 RST ? Valorar coexistencia Enf. Crnica ferropenia

Retis ? LDH ? Bil. Ind ? Haptoglobulina ? A. hemoltica Anemia de Enfermedad Crnica. Coombs (PAD) Positivo A. Hemolitica autoinmune Negativo A. Hemolitica no autoinmune Retis ? Historia de sangrado agudo

11.1.13 Sistema Internacional de Puntuacin Pronstica (International Prognostic Scoring System, IPSS) del SMD. Tabla 3. Sistema Internacional de Puntuacin Pronstica Puntuacin pronstica Variable 0 0, 5 1, 0 1, 5 2, 0 pronstica Blastos en mdula sea (%) Citogentica * Citopenias 5 Buena 0/1 5-10 Intermedia 2/3 Mala 11-20 21-30 -

* Buena = normal, prdida del cromosoma Y, deleccin 5q aislada, deleccin 20q. Intermedia = otras anomalas Mala = tres o ms anomalas, anomalas del cromosoma 7.

La puntuacin pronstica es importante para determinar el abordaje teraputico y las metas teraputicas. En pacientes de riesgo bajo a intermedio-1, que tienen ms probabilidad de tener perodos de supervivencia largos, los tratamientos que ofrecen mejoras prolongadas a largo plazo en los recuentos hematolgicos y mejoran el nivel de salud son una prioridad. En las categoras de mayor riesgo, la prioridad son los tratamientos agresivos que alargan la supervivencia y retrasan la progresin a LMA.

11.2.1 Clasificacin de los problemas dermatolgicos en UCI. 1. Enfermedades de la piel con complicaciones que amenazan la vida: 1.1. Eritema multiforme. 1.2. Necrolisis txica epidrmica. 1.3. Eritroderma exfoliativo. 1.4. Psoriasis pustular de Von Zumbusch. 1.5. Pnfigo vulgar. 1.6. Diseminacin cutnea de la infeccin por herpes simple. 2. Enfermedades sistmicas que amenazan la vida y cursan con afectacin grave de la piel: 2.1. Prpura fulminante 2.2. Fiebre de las Montaas Rocosas. 2.3. Enfermedad injerto-husped. 2.4. Sndrome del shock txico. 2.5. Sepsis. 2.6. Enfermedad de Lyme. 2.7. Picadura de araa (loxoscelismo). 2.8. Angioedema y anafilaxis. 2.9. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida. 2.10. Lupus eritematoso sistmico. 3. Enfermedades sistmicas que amenazan la vida con manifestaciones drmicas moderadas: 3.1. Hemorragia telangiectasia hereditaria (Osler-Weber-Rendu). 3.2. Pseudoxantoma elstico. 3.3. Sndrome de Ehlers-Danlos. 3.4. Papulosis maligna atrfica (enfermedad de Degos). 4. Enfermedades de la piel adquiridas durante la evolucin de enfermedades sistmicas graves: 4.1. Eritema secundario a medicamentos. 4.2. Moniliasis. 4.3. Dermatitis seborreica. 4.4. lceras por presin. 4.5. Infeccin recurrente por herpes simple. 4.6. Dermatitis de contacto.

Fuente: Silvestri DL, Cropley TG. Dermatologic problems in the Intensive Care Unit. En: Rippe JM, Irwin RS, Fink MP, Cerra FB (eds.): Intensive Care Medicine (3rd ed). Little, Brown. 1996: 2413-2443

13.1.1 Criterios de Clasificacin para el Diagnstico de Lupus Eritematoso Sistmico (LES). Erupcin malar Erupcin discorde Fotosensibilidad lceras bucales Artritis Serositis Enfermedad renal Trastorno neurolgico Trastorno hematolgico Trastorno inmunolgico Anticuerpo antinuclear Eritema fijo, plano o alto, sobre las eminencias malares, que no suele afectar los surcos nasogenianos. Placas eritematosas altas, con descamacin queratsica adherente y tapones foliculares; puede haber cicatrices atrficas en las lesiones ms antiguas. Erupcin cutnea a causa de una reaccin inslita a la luz solar, referida por el paciente u observada por el mdico. Ulceracin nasofarngea, por lo comn indolora, observada por un mdico. Artritis no erosiva que afecta dos o ms articulaciones perifricas, caracterizada por dolor a la palpacin, tumefaccin o derrame. Pleuritis o pericarditis documentada por electrocardiograma o frote o evidencia de derrame pericrdico. Proteinuria persistente mayor a 0,5g/da o 3 o cilindros celulares. Convulsiones o psicosis en ausencia de otra causa conocida. Anemia hemoltica o leucopenia ( 4.000/mm3) o linfopenia: ( 1.500/mm3) o trombocitopenia ( 100.000/mm3) en ausencia de frmacos que produzcan esta alteracin. Anti-DNA, anti-Sm, y/o Anticuerpos antifosofolipdicos (AFL). Un ttulo anormal de ANA por inmunofluorescencia o anlisis equivalente en cualquier momento y en ausencia de medicamentos relacionados con el sndrome de lupus de origen farmacolgico.

Cualquier combinacin de 4 o ms de los 11 criterios, bien documentado durante cualquier intervalo de la historia del paciente, hace el diagnsticos de LES (especificidad y sensibilidad son del 95% y 75%, respectivamente).

13.1.2 Criterios Revisados de la ARA para la Clasificacin de la Artritis Reumatoide (AR). El propsito de la clasificacin, un paciente tiene AR si presenta al menos 4 de los siguientes 7 criterios. Los criterios del 1 al 4 deben estar presentes por al menos 6 semanas. Los pacientes con 2 diagnsticos clnicos no son excluidos. La denominacin como clsico, definitivo, o probable AR no se realiza. Rigidez matutina Artritis de tres o ms reas articulares Rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones de al menos una hora de duracin antes de su mejora mxima. Al menos tres de ellas tienen que presentar simultneamente hinchazn de tejidos blandos o lquido sinovial (no slo crecimiento seo) observados por un mdico; las 14 posibles reas articulares son las interfalngicas proximales (IFP), metacarpofalngicas (MCF), muecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalngicas (MTF). Manifestada por hinchazn en al menos una de las siguientes reas articulares: mueca, metacarpofalngicas (MCF) o interfalngicas proximales (IFP). Compromiso simultneo de las mismas reas articulares (como se exige en 2) en ambos lados del cuerpo (se acepta la afeccin bilateral e interfalngicas proximales (IFP),metacarpofalngicas (MCF) o metatarsofalngicas (MTF) aunque la simetra no sea absoluta). Ndulos subcutneos, sobre prominencias seas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares, observados por un mdico. Demostracin de factor reumatoide srico positivo por cualquier mtodo. Alteraciones tpicas de artritis reumatoide en las radiografas posteroanteriores de las manos y de las muecas, que pueden incluir erosiones o descalcificacin sea indiscutible localizada o ms intensa junto a las articulaciones afectas (la presencia nica de alteraciones artrsicas no sirve como criterio).

Fuente: Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, Healey LA, Kaplan SR, Liang MH,Luthra HS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988 Mar;31(3):315-24.

13.1.3 Criterios de Jones (fiebre reumatica). (1 mayor y 2 menores, o 2 mayores.) Manifestaciones Mayores Carditis Poliartritis Corea (Sydenham) Ndulos subcutneos Eritema marginado Manifestaciones Menores Clnicas Artralgias Fiebre Antecedentes de brote reumtico Laboratorio y Gabinete Elevacin de reactantes de fase aguda Prolongacin del intervalo PR Evidencia de infeccin Estreptoccica (Grupo A): Antiestreptolisinas Exudado farngeo

14.1.2 Indice de Katz de actividades de la vida diaria (AVD). A.-Independiente: alimentacin, continencia, movilidad, uso de retrete, baarse y vestirse. B.-Independiente: todas estas funciones excepto una. C.-Independiente: todas salvo baarse solo y una ms. D.-Independiente: todas salvo baarse, vestirse y una ms. E.-Independiente: todas salvo baarse, vestirse, uso del retrete y una ms. F.-Independiente: todas salvo baarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y una ms. G.-Dependiente para las seis funciones bsicas. Otros.-Dependientes dos o ms funciones, pero no clasificable en los grupos C a F. Trminos empleados: Independiente: sin supervisin, direccin o ayuda personal activa, con las excepciones que se listan a continuacin. Un paciente que se niega a hacer una funcin, se considere incapaz de hacerla. Baarse: aunque necesite ayuda para lavarse una sola parte (espalda o extremidad incapacitada). Vestirse: coge la ropa de los cajones, se la pone y se abrocha cremalleras (el nudo de zapatos no cuenta). Usar el retrete: si llega solo, entra y sale de l, se arregla la ropa y se limpia (puede usar orinal de noche). Movilidad: entra y sale solo de la cama, se sienta y levanta sin ayuda (con o sin soportes mecnicos). Continencia: control completo de la miccin y defecacin. Alimentacin: lleva la comida del plato u otro recipiente a la boca (se excluye cortar la carne o untar mantequilla en el pan).

Fuente: San Jos Laporte A, Jacas Escarcell C, Selva OCallaghan A, Vilardell Tarrs M. Protocolo de valoracin geritrica. MEDICINE, 1999; 7 (124): 5829-5832.

14.1.3 Indice de actividades instrumentales de la vida diaria de Lawton y Brody. ACTIVIDADES DE PUNTUACION Capacidad de usar Lo usa con total independencia el telfono Marca unos cuantos nmeros conocidos Contesta pero no marca No usa el telfono en absoluto Ir de compras Hace todas las compras con independencia Compra con independecia pequeas cosas Necesita compaa para hacer cualquier compra Preparar la Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas comida Prepara las comidas si le dan los ingredientes Calienta, sirve y prepara comidas pero sin adecuarlas Cuidar la casa Lo hace sola/o o con ayuda ocasional Realiza tareas domsticas ligeras Como 2 pero sin mantener el orden y limpieza Necesita ayuda para las tareas o no las hace en absoluto Lavar la ropa Realiza completamente el lavado de su ropa personal Lava ropas pequeas Necesita una persona que se ocupe de su colada Medio de Viaja solo en transportes pblicos o conduce transporte Usa taxis, pero no otros transportes pblicos Usa transportes pblicos pero solo acompaado Solo va en taxi o coche si va con otros, o no viaja Responsabilidad Toma solo la medicacin, correctamente sobre la Toma la medicacin si le preparan la dosis medicacin No puede responsabilizarse del tratamiento Capacidad de Independencia completa en asuntos econmicos utilizar el dinero Necesita ayuda para el banco o uso de grandes sumas Incapaz de manejar dinero Puntuacin global: (A B C .... H) Mximo 8 puntos

Fuente: San Jos Laporte A, Jacas Escarcell C, Selva OCallaghan A, Vilardell Tarrs M. Protocolo de valoracin geritrica. MEDICINE, 1999; 7 (124): 5829-5832.

14.1.4 Escala de incapacidad de la Cruz Roja. ESCALA DE INCAPACIDAD GRADOS DE INCAPACIDAD FSICA Grado 0 Se vale por s mismo, anda con normalidad. Grado 1 Realiza suficientemente los actos de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad. Continencia total. Grado 2 Cierta dificultad en los actos diarios, que le obligan a valerse de ayuda. Deambula con bastn o algn otro apoyo. Continencia total o rara incontinencia. Grado 3 Grave dificultad en bastantes actos de la vida diaria. Deambula difcilmente, ayudado al menos por una persona. Incontinencia ocasional. Grado 4 Necesita ayuda para casi cualquier acto. Deambula con mucha dificultad, ayudado por al menos dos personas. Incontinencia habitual. Grado 5 Inmovilidad en cama o silln. Necesita cuidados constantes de enfermera. Incontinencia total. GRADO DE INCAPACIDAD MENTAL Grado 0 Absolutamente normal Grado 1 Trastornos de la memoria, pero mantiene una conversacin normal Grado 2 Ciertas alteraciones de la memoria y a veces de la orientacin La conversacin razonada es posible pero imperfecta Trastornos de carcter. Algunas dificultades en el autocuidado Incontinencia ocasional Grado 3 Alteraciones graves de la memoria y orientacin Imposible mantener una conversacin coherente Trastornos evidentes del comportamiento Graves dificultades para el autocuidado Incontinencia frecuente Grado 4 Desorientacin completa Claras alteraciones mentales etiquetadas ya de demencia Incontinencia habitual Grado 5 Demencia senil avanzada Vida vegetativa con o sin episodios de agitacin Incontinencia total

Fuente: San Jos Laporte A, Jacas Escarcell C, Selva OCallaghan A, Vilardell Tarrs M Protocolo de valoracin geritrica. MEDICINE, 1999; 7 (124): 5829-5832.

Llevar a cabo una actividad normal con 90 signos o sntomas leves Actividad normal con esfuerzo. Algunos signos o sntomas morbosos Capaz de cuidarse, incapaz de actividad normal o trabajo activo Requiere atencin ocasional, pero es capaz de satisfacer la mayora de sus necesidades 80 70 60

Necesita ayuda importante y asistencia 50 mdica frecuente Incapaz, necesita ayuda y asistencia especiales Totalmente incapaz, necesita hospitalizacin y tratamiento de soporte activo Gravemente enfermo. Tratamiento activo necesario Moribundo, irreversible Muerto. 40 30 20 10 0 Muerto Incapaz de satisfacer sus necesidades, necesita asistencia equivalente a la de un hospital. La enfermedad puede agravarse rpidamente.

14.1.6 Escala de graduacin de la fuerza del Medical Research Council. Grado 5: Fuerza normal Grado 4: Movimiento activo contra la gravedad y contra resistencia Grado 3: Movimiento activo contra la gravedad sin que el explorador ejerza resistencia Grado 2: Movimiento activo sin gravedad y sin que el explorador ejerza resistencia Grado 1: Esbozo de movimiento o inicio de contraccin Grado 0: Ausencia de contraccin visible o palpable

Fuente: Martn Araguz A, Masjun Vallejo J Exploracin Neurolgica. Adaptado de M.R.C. War Memorandum, H.M.S.O. London, 1943. Aids to the investigation of Peripheral Nerve Injuries

14.1.7 Evaluacin fisiolgica aguda y crnica (APACHE II) RANGO ELEVADO VARIABLES Temperatura rectal (C) Presin arterial media (mm Hg) Frecuencia cardiaca (lpm) Frecuencia respiratoria (rpm) Oxigenacin (Valorar A B) A.-Si Fi O2 =0.5, DAaO2, B.-Si Fi O2 0.5, paO2 (mm Hg) pH arterial Natremia (mEq/l) Kaliemia (mEq/l) =7.70 180 =7 7.67.69 160179 6-6.9 2-3.4 1.51.9 5059.0 2039.9 4649.9 1519.9 155159 7.57.59 150154 500 350499 200349 200 70 7.33-7.49 130-149 6170 4 =41 =160 180 =50 3 3940.9 130159 140179 35-49 110129 110139 25-34 2 1 38.538.9 NORMAL 0 36-39.4 70-109 70-109 12-24 1011 1 3435.9

C.-Puntuacin por enfermedad crnica Si H de insuficiencia orgnica sistmica o est inmunocomprometido: a) postoperados. urgentes o no quirrgicos: 5 b) ciruga electiva: 2. Definiciones: evidencia de insuficiencia orgnica o inmunocompromiso previa al ingreso segn los siguientes criterios: Hgado: Cirrosis (con biopsia), HT portal comprobada, antecedentes de HDA por HTP o episodios previos de fallo heptico, coma o encefalopata. Cardiovascular: Clase IV de la NYHA Respiratorio:. restrictivo. obstructivo o vascular, obligua a restringir ejercicio (incapacidad para subir escaleras o hacer tareas domsticas), o hipoxia crnica probada, hipercapnia, policitemia 2aria, HT pulmonar severa (40 mmHg), o dependencia respiratoria Renal: Hemodializados Inmunocomprometidos: que haya recibido terapia que suprima la resistencia a la infeccin (inmunosupresin, quimioterapia, radiacin, esteroides crnicos o altas dosis recientes) o que padezca enfermedad. suficientemente avanzada para inmunodeprimir (Leucemia, linfoma, SIDA...)

14.1.8 Evaluacion fisiologica aguda y cronica (APACHE III) 8 39 23 39 20 =32.9 16 3333.4 15 40-49 13 33.533.9 17 =5 15 = 49 7 60-69 8 34-34.9 8 6-11 5 50-69 5 40-49 6 70-79 2 3535.9 7 12-13 2 70-79 FC 0 50-99 TAM 0 80-99 TC 0 36-39.9 FR 0 12-24 paO2 0 =80 DA-aO2 7 9 0 100-249 250-349 =80 3 =40.9 19 1.0 5 1.0-2.9 Hto 0 41-49 3 =50 5 25 11 350499 14 =500 1 100-109 4 100119 4 =40 6 25-34 9 35-39 11 40-49 18 =50 5 110119 7 120-129 7 120139 9 130139 13 140154 10 =140 17 =155

FC: frecuencia cardaca; TAM: presin arterial media; TC: temperatura; FR: frecuencia respiratoria; paO2: presin arterial de O2; DA-aO2: gradiente alveolo-arterial de O2; Hto: hematocrito; R leuc.: recuento leucocitario; Cr: creatinina plasmtica; alb: albmina plasmtica; Bilir: bilirrubina total; Glu: glucemia.

La suma total de la puntuacin de todas las variables valora el riesgo relativo de muerte, dentro de un grupo de pacientes con una patologa concreta. La ecuacin predictiva requiere la resolucin de una ecuacin que incluye las variable anteriores y la aplicacin de una tabla de porcentajes de mortalidad de pacientes ingresados en UCI, con la ecuacin se valora el riesgo de mortalidad hospitalaria individual. Fuente: Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, et al : The APACHE III prognostic system risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults Chest 1991;100:1619

14.1.9 Sistema de puntuacin de intervenciones teraputicas (T.I.S.S). 4 PUNTOS PCR o cardioversin en las ltimas 48h VM controlada con o sin PEEP VM controlada y miorelajantes Sengstaken Blakemore o Linton Perfusin intraarterial continua Swan Ganz MP ventricular o auricular Hemodialisis en paciente inestable Dilisis peritoneal Hipotermia inducida Hemoderivados a presin MAST Monitorizacin de PIC (sensor) Transfusin de plaquetas Baln de Contrapulsacin Artica Ciruga Urgente en las ltimas 24h Hemorragia Digestiva Endoscopia digestiva o respiratoria urgente 3 PUNTOS Nutricin Parenteral MP en stand-by Tubo torcico IMV o CPAP Soluciones con K por va central Intubacin traqueal Aspiracin traqueal a ciegas Balance metablico complejo GSA, coagulacin o bq 4 veces/turno Hemoderivados frecuentes (5 U/24h) Bolos de medicacin iv no programados Perfusin continua de un agente vasoactivo Perfusin continua de antiarrtmicos Cardioversin (no desfibrilacin) Manta hipotrmica Canulacin arterial Digitalizacin aguda (ltimas 48h)

PCR: parada cardio-respiratoria; bq: bioqumica; VM: ventilacin mecnica; PEEP: presin positiva al final de la espiracin; MP: marcapasos; MAST: pantaln militar antishock; PIC: presin intracraneal; IMV: ventilacin mandatoria intermitente; CPAP: presin positiva continua en vas areas; GSA: gasometra arterial; GC: gasto cardaco; H-Na: heparina sdica; ECG: electrocardiograma; iv: intravenosa.

14.2.1 Clases del estado fsico de la American Society of Anesthesiologists (ASA). CLASE Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 Clase 5 ESTADO FSICO Sano Enfermedad sistmica moderada Enfermedad sistmica grave que limita su actividad, pero no es incapacitante Enfermedad sistmica incapacitante, que supone una amenaza constante para su vida Moribundo, probablemente no sobrevivir 24 horas, con o sin intervencin

14.2.2 Escala de sedacin de Ramsay. NIVEL 1 2 3 4 5 6 DESCRIPCIN Ansioso y/o agitado. Cooperador, orientado y tranquilo. Responde a la llamada. Dormido, con rpida respuesta a la luz o al sonido. Respuesta lenta a la luz o al sonido. No hay respuesta.

14.2.3 Escala visual-analgica (EVA). Graduada numricamente para valoracin de la intensidad del dolor No dolor ---------------------------------------------Insoportable 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fuente: Gonzlez Barn S, Rodriguez Lpez M. El dolor I: Fisiopatologa. Tipos. Clnica. Sistemas de Medicin en: Tratado de medicina paliativa y tratamiento de soporte en el enfermo con cncer, ed. Panamericana Madrid, 1996

14.2.4 Escala de Norton de posibilidad de lesiones por presin. Estado fsico general Bueno Regular Malo Muy malo Estado mental Alerta Aptico Confuso Estuporoso Actividad Ambulante Deambula con ayuda Silla de ruedas siempre Encamado Movilidad Plena Algo limitada Muy limitada Nula Incontinencia No presenta Ocasional Vesical Doble 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1

14.2.5 Factores estresantes para el personal de UCI. Factores estresantes para los mdicos Falta de sueo. Exceso de guardias. Manejo del material de alta tecnologa. Tratar con la muerte. Tratar con pacientes crnicos/crticos. Sentimiento de responsabilidad hacia los familiares de los pacientes. Preparacin tica limitada. Exposicin a enfermedades contagiosas. Protocolos de procedimientos complejos o invasivos. Sobrecarga de informacin. Miedo a la mala praxis. Factores estresantes para enfermera

Exceso de trabajo (relacin paciente/enfermero elevada) Escaso tiempo para responder a las necesidades emocionales de pacientes y familiares. Tratar con la muerte. Tratar con prolongaciones innecesarias de la vida. Manejo del material de alta tecnologa. Horarios imprevisibles. Trabajo en ambientes agresivos (ruido, luces...). Conflictos administrativos. Sentimiento de impotencia/ inseguridad.

15.1.1 Clasificacin de los principales sndromes txicos. Sndromes Anticolinrgico Manifestaciones Sequedad de piel y mucosas, midriasis, taquicardia, hipertermia, distensin abdominal, retencin urinaria, alucinaciones, coma Sialorrea, broncorrea, diaforesis, broncoespasmo, debilidad muscular Disnea, cianosis, cefalea, confusin, letargia Depresin SNC, apnea/bradipnea, miosis, hipotensin Excitacin, HTA, arritmias, hipertermia, convulsiones Txicos Atropina, alcaloides belladona, antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, antiparkinsonianos Organofosforados, carbamatos, amanita muscaria CO, metahemoglobinemia, sulfohemoglobinemia Herona, morfina, codena Anfetaminas, cocana, cafena

Fuente: Palomar M, Nogu S. Manejo general de las intoxicaciones agudas. En: Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M: Manual de Medicina Intensiva. Mosby 1996:389-394.

15.1.2 Antidotos mas frecuentes en intoxicaciones. Antdoto 4-aminopiridina. Anticuerpos anticolchicina. Anticuerpos antidigital. Atropina. Azul de metileno. Azul de Prusia. Deferoxamina. Dimercaprol (BAL). D-penicilamina. EDTA clcico-disdico. EDTA dicobltico. Etanol. Fisostigmina o eserina. Flumazenil. Folinato clcico. Fomepizol o 4metilpirazol. Glucagn. Gluconato clcico. Glucosa. N-acetilcistena. Naloxona. Neostigmina. Obidoxima. Oxgeno. Antagonista del calcio. Colchicina.

Digoxina, digitoxina y lanatsido C. Insecticidas (organofosforados, carbamatos y sustancias colinrgicas). Sustancias metahemoglobinizantes. Talio. Hierro. Arsnico, nquel, oro, bismuto, mercurio, plomo, antimonio. Arsnico, cobre, oro, mercurio, zinc, plomo. Plomo, cadmio, cobalto y zinc. cido cianhdrico, sales de cianuro, cido sulfdrico. Metanol, etilenglicol. Sustancias anticolinrgicas. Benzodiazepinas. Metotrexate y otros antagonistas del cido folnico. Metanol, etilenglicol. Betabloqueadores y antagonistas del calcio. cido oxlico y antagonistas del calcio. Hipoglicemiantes orales e insulina, coma de origen desconocido. Paracetamol, tetracloruro de carbono. Opiceos, coma de origen desconocido. Sustancias anticolinrgicas. Insecticidas organofosforados. Monxido de carbono y otros gases.

15.2.1 Clasificacion de la gravedad de los envenenamientos segn Russell. Grado 0 1 2 3 Sin envenenamiento ni signos locales ni sistemicos. Envenenemiento minimo. Inflamacion local sin reaccion sistmica. Envenenamiento moderado. Inflamacion progresiva, sintomatologia sistmica y alteraciones hematolgicas. Envenenamiento grave. Reaccion local intensa, sindromes sistmicos graves y alteraciones hematologicas.

15.2.2 Criterios de Christopher y Rodning. Grado 0 I II Signos y sintomas No envenenamiento; heridas por colmillos presentes; no signos locales o sistmicos. Envenenamiento ligero; heridas por colmillos presentes; dolor y edema local; no signos sistemicos. Envenenamiento moderado; heridas por colmillos presentes; dolor severo; edema de 15 a 30 cm; algunas anormalidades sistemicas o hallazgos de laboratorio. Envenenamiento severo; heridas por colmillos presentes; dolor severo; edema de 30 cm o mas; petequias; reaccion sistemica severa; sangrado y/o coagulacin intravascular diseminada; hallazgos de laboratorio con severas anormalidades. Signos marcados de envenenamiento multiple; signos y sntomas anormales en todas sus categoras. Terapia intensiva. Dosis inicial de antiveneno 0 frascos. 3 a 5 fcos. 6 a 10 fcos.

15.3.1 Gravedad del envenenamiento. Grado 1 Diaforesis, rubor, hiperreflexia, midriasis, temblor e irritabilidad. Grado 2 Confusin, fiebre, hiperactividad, hipertensin, taquicardia y taquipnea. Grado 3 Delirio, mana, hiperpirexia, taquiarritmias. Grado 4 Coma, convulsiones, colapso cardiovascular. DEPRESOR Grado 1 Letrgico pero despertable, contesta preguntas y obedece rdenes. Grado 2 Comatoso, con retirada al dolor, reflejos intactos. Grado 3 Coma sin respuesta al dolor, reflejos y respiracin deprimidos. Grado 4 Como el Grado 3 pero con depresin cardiovascular asociada.

Fuente: Linden CH. General considerations in the evaluation and treatment of poisoning. En: Rippe JM, Irwin RS, Fink MP, Cerra FB (eds.): Intensive Care Medicine (3rd ed). Little, Brown. 1996: 1455-1478.

15.3.2 Grados de severidad de la intoxicacin por salicilatos. Grado Ligero Moderado Severo pH plasmtico 7,4 = 7,4 7,4 pH urinario 6 6 6 Alteraciones metablicas Alcalosis respiratoria. Alcalosis respiratoria y acidosis metablica. Acidosis metablica sin o con acidosis respiratoria.

16.1.1 Clasificacin de las recomendaciones de la ACC/AHA practice guidelines. Clase I: Existe acuerdo general de que se trata de una medida UTIL, BENEFICIOSA Y EFECTIVA Clase II: Diversas opiniones (controversia) en relacin a una medida. II a.- La mayora, de acuerdo con los datos disponibles, piensa que puede ser til y eficaz II b.- Gran nmero de opiniones en contra de que la medida sea til

Clase III: Existe un acuerdo general de que la medida no es til o efectiva y puede resultar daina. Nivel de evidencia A: Existen mltiples ensayos clnicos aleatorizados que lo apoyan Nivel de evidencia B: Existe al menos un estudio aleatorizado que lo avala o bien se basa en estudios no aleatorizados Nivel de evidencia C: Consenso de expertos

16.2.1 Criterios de Horwitz Feinstein para la evaluacin metodolgica de los estudios caso-control. 1. Especificacin y definicin precisa de exposicin y caso? 2. Recogida a ciegas (no sesgada) de datos? 3. Equivalencia anamnsica entre casos y controles? 4. Mismos criterios de exclusin aplicados a casos y controles? 5. Igual examen diagnstico? 6. Similar vigilancia diagnstica? 7. Caractersticas demogrficas y probabilidad de seleccin parecidas? 8. Igual susceptibilidad clnica (magnitud de la exposicin) en casos y en controles? 9. Control sobre la presencia de sesgo protptico (enfermedad no reconocida o en fase subclnica antes de la exposicin al agente de estudio)? 10. Controles poblacionales para evitar la aparicin de sesgo de Berkson?

16.2.2 Guas de los usuarios de un artculo sobre el pronstico. 1. Son vlidos los resultados del estudio? 1.1. Criterios primarios: 1.1.1. Fue una muestra representativa y bien definida de pacientes en un momento similar en el curso de la enfermedad? 1.1.2. Fue el seguimiento lo suficientemente prolongado y completo? 1.2. Criterios secundarios: 1.2.1. Se utilizan criterios objetivos y no sesgados de resultados? 1.2.2. Se llev a cabo un ajuste para los factores pronsticos importantes? 2. Cules son los resultados? 2.1. Cun amplia es la probabilidad del (los) acontecimiento(s) en un perodo de tiempo especificado? 2.2. Cun precisas son las estimaciones de la probabilidad? 3. Me ayudan los resultados en la asistencia a los pacientes? 3.1. Fueron los pacientes del estudio similares a los mios? 3.2. Conducen directamente los resultados a seleccionar o a evitar el tratamiento? 3.3. Son tiles los resultados para tranquilizar o aconsejar a los pacientes?

Fuente: Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P, por el Evidence Based Medicine Working Group. Guas para usuarios de la literatura mdica.V Cmo utilizar un artculo sobre el pronstico. JAMA 1994; 272: 234-237.

1. Son vlidos los resultados del estudio? 1.1. Criterios primarios: 1.1.1. Se ha realizado de manera aleatoria la asignacin de los tratamientos a los pacientes? 1.1.2. Se han tenido en cuenta adecuadamente todos los pacientes incluidos en el ensayo y se los ha considerado a la conclusin del mismo? 1.1.3. Se ha realizado seguimiento completo? 1.1.4. Se han analizado los pacientes en los grupos a los que fueron asignados aleatoriamente? 1.2. Criterios secundarios: 1.2.1. Se ha mantenido un diseo ciego respecto al tratamiento aplicado, en cuanto a los pacientes, los clnicos y el personal del estudio? 1.2.2. Eran similares los grupos al inicio del estudio? 1.2.3. Aparte de la intervencin experimental se ha tratado a los grupos de la misma forma? 2. Cules son los resultados del estudio? 2.1. Cul ha sido la magnitud del efecto del tratamiento? 2.2. Con qu precisin se ha estimado el efecto del mismo? 3. Me ayudan los resultados en la asistencia a los pacientes? 3.1. Pueden aplicarse los resultados a la asistencia de mi paciente? 3.2. Se han considerado todos los resultados clnicamente importantes? 3.3. Compensan los probables beneficios del tratamiento los posibles efectos nocivos y costes del mismo?

Fuente: Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ, por el Evidence Based Medicine Working Group. Guas para usuarios de la literatura mdica.II Cmo utilizar un artculo sobre tratamiento o prevencin. JAMA 1993; 270: 2598-2601.

16.3.1 Trminos de uso habitual en epidemiologa y proceso de toma de decisiones. Resultado de la prueba Positivo Negativo Presente a = positivo verdadero c = negativo falso Ausente b = positivo falso d = negativo verdadero

Acetoacetato, en plasma- Menos de 3 mg/dL (0,3 mmol/L) Acido ascrbico (vitaminaC), en sangre-0,4-1,5mg/dL (23-86 mol/L) leucocitario 16,55,1mg/dL de leucocitos Acido delta aminolevulnico, en suero Menos de 20 g/dL (1,5mol/L) Acido lctico, en sangre venosa- 6-16 mg/dL (0,67-1,8 mmol/L) Acido rico, en suero 2,5-8 mg/dL (0,15-0,48 mmol/L) Aglutinacin de anticuerpos antinucleares, menos de 1:80 ttulo Alanina aminotransferasa, (ALT, SGPT) 0,35 U/L (0-0,58kat/L). Alfa fetoprotena, en suero- 0-20ng/mL (0-20 g/L) Amilasa, en suero 0-130 U/L (0-2,17 kat/L) Amonaco, en suero 0-80 g/dL (0-46,9 mol/L) Amonio, en sangre 40-70 mg/dL (23,5-41,1 mol/L) Anlisis arteriales, en sangre (aire ambiente) Po2- 70-100 mm Hg Pco2 35-45 mm Hg pH 7,38-7,44 (H )- 40nmol/L Antiestreptolisina (0 ttulo), menos de 150 unidades Todd Antgeno carcinoembrionario, menos de 2 ng/mL(2 g/L) Aspartato aminotransferasa, (AST, SGOT) 0-35 U/L(0-0,58kat/L) Bicarbonato, en suero 23-28 meq/L (23-28 mmol/L) Bilirrubina, en suero: Total: 0,3-1 mg/dL (5,1-17 mol/L). Directa: 0,1-0,3 mg/dL (1,7-5,1 mol/L). Calcio, en suero 9-10,5 mg/dL (2,25 2,62 mmol/L) Capacidad de unin de hierro, en suero 250-460 g/dL (45-72 mol/L) Caroteno, en suero 75-300 g/dL (1,4-5,6 mol/L) Ceruloplasmina, en suero 25-43 mg/dL (250-430 mg/L) Cloruro, en suero 98-106 meq/L (98-106 mmol/L) Cobre, en suero 70-155 g/dL (11-24,3 mol/L) Colesterol, en plasma: 150-199 mg/dL (3,88-5,15 mmol/L), ideal; 200-239 mg/dL (5,17-6,18 mmol/L), lmite alto;240 mg/dL (6,2 mmol/L) y ms, alto. Colesterol, lipoprotena de alta densidad (HDL), en plasma: Mayor o igual a 40 mg/dL (1,03 mmol/L), ideal. Entre 35-39 mg/dL (0,90.1,0 mmol/L), lmite. Menos de 35 mg/dL ;(0,90 mmmol/L), alto. Colesterol, lipoprotena de baja densidad (LDL), en plasma: Menos o igual a 130 mg/dL (3,36 mmol/L), ideal. Entre 131-159 mg/dL (3,36-4,11mmol/L), lmite. Mayor a 160 mg/dL;(4,14 mmol/L), alto. Complemento, en suero C3-55-120 mg/dL (0,55-1,2 g/L) CH50-37-55 CH50 U/mL Contenido de dixido de carbono, en suero 23-28 meq/L(23-28mmol/L) Creatinina, en suero 0,7-1,5 mg/dL (61,9-133 mol/L) Creatin-kinasa, en suero 30-170 U/L Etanol, en sangre Menos de 0,005%(nivel de coma, ms de 0,5%) Factor reumatoideo, menos de 40 UI/mL Fibringeno, en plasma- 200-400 mg/dL (2-4 g/L) Folato, en suero 2-10 ng/mL Folato, eritrocitario 134-855 ng/mL Fosfatasa (cida), en suero 0,5-5,5 U/L Fosfatasa (alcalina), en suero 36-92 U/L Fsforo (inorgnico), en suero 3-4,5 mg/dL (0,97-1,45 mmol/L)

Glucosa, en plasma: En ayunas, 70-105 mg/dL (3,9-5,8 mmol/L). 2 horas posprandial ms de 140 mg/dL (7,8 mmol/L), anormal. Hierro, en suero 60-160 g/dL (11-29 mol/L) ms alto en el varn.

IgG 640-1430 mg/dL (6,4-14,3 g/L) IgG1 280-1020 mg/dL (2,8-10,2 g/L) IgG2 60-790 mg/dL (0,6-7,9 g/L) IgG3 14-240 mg/dL (0,1-2,4 g/L) IgG4 11-330 mg/dL (0,1-3,3 g/L) IgA 70-300 mg/dL (0,7-3,0 g/L) IgM 20-140 mg/dL (0,2-1,4 g/L) IgD Menos de 8 mg/dL (80 mg/L) IgE 0,01-0,04 mg/dL (0,1-0,4 mg/L) Lactatodeshidrogenasa, en suero 60-100 U/L Lipasa, en suero- Menos de 95 U/L Magnesio, en suero - 1,5-2,4 mg/dL (0,62-0,99 mmol/L) Manganeso, en suero- 0, 15 g/mL Nitrgeno ureico, en suero - 8-20 mg/dL (2,9-7,1 mmol/L) Osmolaridad, en plasma-275-295 mosm/kg H20 Plomo, en sangre - Menos de 40 g/dL (1,9 mol/L) Potasio, en suero - 3,5-5 meq/L,(3,5-5 mmol/L) Protena, en suero Albmina, 3,5-5,5 g/dL (35-55 g/L) Globulina, 2,0-3,5 g/dL (20-35 g/L) Alfa1- 0,2-0,4 g/dL (2-4 g/L) Alfa2- 0,5-0,9 g/dL (5-9 g/L) Beta-0,6-1,1 g/dL (6-11 g/L) Gamma - 0,7-1,7 g/dL (7-17 g/L) Sodio, en suero - 136-145 meq/L (136-145 mmol/L) Triglicridos Menos de 250 mg/dL (2,82 mmol/L), ideal. Entre 250-500 mg/dL (2,82-5,65 mmoI/L), lmite. Ms de 500 mgldL (5,65 mmol/L), elevado. Tripsingeno, en suero - 10-85 ng/mL Vitamina B12, en suero - 200-800 pg/mL (148-590 pmol/L)

Glucosa, 40-80 mg/dL (2,5-4,4 mmoI/L). Ms de 30% de concentracin simultnea en plasma en hipercalcemia. Presin, (inicial)-70-200 cm H20. Protena, e15-60 mg/dL (150-600 mg/L). Recuento de clulas, 0-5 clulas/L (0-5 x 106 clulas/L).

cido vainillilmandlico, en orina-Menos de 8 mg/24 h (40,4 mol/d) Actividad de la renina (radioinmunoensayo de angiotensina-1) Plasma perifrico: Dieta normal: posicin supina, 0,3-1,9 ng/mL por h (0,3-1,9 g/L por h ). posicin vertical 0,2-3,6 ng/mL por h (0,2-3,6 g/L por h). Dieta hiposdica: posicin supina, 0,9-4,5 ng/mL por h (0,9-4,5 g/L por h). posicin vertical, 4,1-9,1 ng/mL por h (4,1-9,1 g/L por h). Dieta hiposdica diurtica: 6,3-13,5 ng/mL por h (6,3-13,5 g/L por h)

Adrenocorticotropina, (ACTH) - 9-52 pg/rnL (7-27 pmol/L) Aldosterona, en orina- 5-19 g/24 h (13 9-52,7 nmol/24h) Aldosterona, en suero - (ingesta normal de sodio): Posicin Supina-2-5 ng/dL (60-140 pmoI/L). De pie - 7-20 ng/dL (194-555 pmol/L). Catecolaminas-Epinefrina (posicin supina), menos de 75 ng/L (340 pmol/l.). norepinefrina (posicin supina): 50-440 ng/L (3002600 pmol/L). Catecolaminas, 24 horas, orina-Menos de 100 gd (591 nmol/d) Cetoesteroides, en orina: En el varn: 8-22 mg/24 h (28-77 mol/d). En la mujer: hasta 15 g/24 h. Concentracin de esperma, 20-150 millones/mL. Cortisol, en suero: 8.00hs: 8-20 g/dL (138-662 nmoI/L). 5.00 hs: 3-13 g/dL (83-359 nmol/L). 1 hora despus de la cosintropina; 18. generalmente 8 o ms con la prueba de supresin nocturna basal: menos de 0,14 mol/L (15 g/dL) (138 nmol/L). Cortisol libre de orina, menos de 90 g/dL. Desoxicortisol, en suero: Basal: menos de 1 g/dL (30 nmol/L). Despus de metirapona: ms de 7 g/dL (210 nmol/L). Estradiol, en suero: En el varn: 10-30 pg/mL (37-110 pmol/L). En la mujer: da 1-10, 184-370 pmol/L. da 11-20, 4-740 pmol/L-. da 21-30, 259-550 pmol/L. Estriol, en orina: ms de 12 mg/24h (42 mol/d). Hidroxicorticosteroides, en orina (Porter-Silber). En el varn: 310 mg/24 h (8,3-28 mol/d). En la mujer: 2-8 mg/24 h (5,5-22.1 mol/d). Hormona de crecimiento, en plasma. Despus de glucosa oral, menos de 2 ng/mL (2 g/L), respuesta a un estmulo provocador: ms de 7 ng/mL- (7g/L). Hormona foliculoestimulante, en suero: En el varn (adulto) 3-15 mUI/mL (5-15 U/L). En la mujer: fase folicular o ltea 5-20 mUI/mL (5-20 U/L). Pico en la mitad del ciclo 30-50 mUI/mL (30-50 U/L); Posmenupasica, ms de 35 mUI/mL (50 U/L). Hormona luteinizante, en suero. En el varn: 3-15 mUl/mL, (5-15UI/L). En la mujer: fase folicular o ltea, 5-22 mUl/mL, (5-22 UI/L) . valor mximo en la mitad del ciclo, 30-250 mUI/mL (30-250 UI/L) . posmenopusica ms de 30 mUl/mL, (30 Ul/L). Hormona paratiroide, en suero - 10-65 pgl/mL (el rango normal vara segn el laboratorio) lnsulina, en suero (en ayunas)- 5-20 mU/L Metanefrina, en orina- Menos de 1,2 mg/24 h Progesterona, Ltea -3-30 ng/m Folicular- menos de 1 ng/mL Prolactina, en suero-En el varn: menos de 15 ng/mL (690 pmol/L); en la mujer: menos de 20 ng/mL (920 pmol/L) Prueba de sudoracin para medir sodio y cloruro, menos de 60 meq/L (69 mmol/L) Pruebas de la funcin tiroides (los rangos normales varan) Captacin tiroidea de yodo (131I) - 10% a 30% de la dosis administrada a las 24 h

Hormona estimuladora de la tiroides (TSH) - 0,5-4,5 U/mL Tiroxina (T4), suero Total - 5-121g/dL (64-154 nmol/L) Libre - 0,9-2,4 ng/dL (12-31 pmol/L) ndice de T4 libre -4-11 Triiodotironina, en resina (T3) - captacin de 25%-35% Triiodotironina, en suero (T3) - 70-195 ng/dL (1,2-2,7 nmol/L) Sulfato de dehidroepiandrosterona, en plasma. En el varn: 1300 5500 ng/mL (3,4-14,3 mol/L). En la mujer: 600-3300 ng/mL (1,6-8,8 mol/L). Testosterona, en suero: En el varn adulto: 400-1000 ng/dL (10-35 nmol/L). En el varn: ms de 100 ng/L (3,5 nmol/L). En la mujer: menos de 100 ng/dL (3,5 nmol/L). Vitamina D 1,25 Dihidroxi, en suero - 25-65 pg/mL (60-156 pmol/L) 25Hidroxi, en suero - 15-80 ng/mL (12,5-200 nmol/L)

Absorcin de D-xilosa, (despus de ingerir 25 g de D-xilosa) Excrecin en orina: 5-8 g a las 5 h (33-53 mmol). En suero D-xilosa: mayor a 20 mgldL a las 2h. Funcin pancretica de la secretina-colecistoquinina, ms de 80meq/L de HCO3 en por lo menos 1 muestra tomada durante 1 hora. Gastrina, en suero-0-180 pg/mL (0-180 ng/L). Grasa en materia fecal, menos de 5 g/d en una dieta basada en 100gramos de grasa. Lipasa, lquido asctico-Menos de 200 U/L. Nitrgeno en materia fecal, menos de 2g/d. Peso de la materia fecal, menos de 200 g/d. Prueba de tolerancia a la lactosa, aumento de la glucosa en plasma: mayor a 15 mg/dL (0,83 mmol/L). Secrecin gstrica, Secrecin basal: En el varn: 4,0 0 2 meq de HCl/h (4,0 : 0,2 mmo/lh). En la mujer: 2,1 f 0,2 meq de HCI/h (2,1t 0,2 mmo/lh). Secrecin mxima de cido: En el varn: 37,4 0 8 meq de HCI/h (37,4 0,8 mmo/lh). En la mujer: 24,9 1.0 HCI/h (24,9 1,0 mmol/h). Urobilingeno fecal, 40-280 mg/24 h(67-472 mol/d).

Concentracin de hemoglobina corpuscular media (MCHC), 32-36 g/dL (320-360 g/L) Expectativa de vida de las plaquetas (51Cr) 8-12 das. Factores de coagulacin, en plasma: Factor ( fibringeno) - 200-400 mg/dL (2-4 g/L). Factor II (protrombina) - 60%-130% del valor normal. Factor V (giobulina aceleradora) - 60%-130% del valor normal. Factor VII (proconvertina) - 60%-130% del valor normal. Factor VIII (factor antihemoflico) - 50%-200% del valor normal. Factor IX (componente de tromboplastina en plasma) - 60%-130% del valor normal. Factor X (factor de Stuart) - 60%-130% del valor normal. Factor XI (antecedente de tromboplastina en plasma) - 60%-130% del valor normal. Factor XII (factor de Hageman) - 60%-130% del valor normal. Ferritina, 15-200 g/mL. Fosfatasa alcalina leucocitaria, 15-40 mg de fsforo liberado/h cada 1010 clulas; puntaje= 13-130/100 neutrfilos polimorfonucleares y formas en banda. Fragilidad osmtica de los eritrocitos, Aumenta en caso de que la hemlisis ocurra en ms de 0,5% de NaCI.

Disminuye en caso de que la hemlisis sea incompleta en 0,3% de NaCI. Glucosa, 6-fosfato deshidrogenasa - 5-15 U. Haptoglobina en suero capacidad de unin de la hemoglobina. 5,0-220 mg/ldL (0,5-2,2 g/1) Hematocrito En el varn: 39%-49%. En la mujer: 33%-43%. Hemoglobina corpuscular media (MCH), 28-32 pg. Hemoglobina, en plasma 0,5-5 mg/dL (0,08-0 8 mol/L). Hemoglobina, en sangre: En el varn: 13,6-17,2 g/dL (136-172g/L). En la mujer: 11,2-15,3 g/dL (112-153 g/L). ndice de supervivencia de los eritrocitos, (51Cr)-T =28 das. Linfocitos Recuento de clulas CD4 - 640-1175/L. Recuento de clulas CD8 - 335-875/L. Proporcin de CD4: CD8 - 1,0-4,0. Productos derivados de la fibrina, menos de 10 g/mL (10 mg/L). Prueba de Schilling administracin oral de vitamina B12 marcada con cobalamina radiactiva; 8,5%-28% excretado por la orina cada 2448 hrs. Recuento de reticulocitos, 0,5%-1,5% de eritrocitos; total: 23.00090.000 clulas/1, Recuento eritrocitario, 4,2-5,9 millones de clulas/L (4,2-5,9 x1012 clulas/L) Recuento leucocitario No negros: 4000-10.000/L (4,0-10 x 109/L). Negros: 2800-10.000/L (2,8-10 x 109/L). Recuento plaquetario, 140.000-430.000/L (140-430 x 109/L). Tiempo de coagulacin (Lee-White)- 5-15 min. Tiempo de la protrombina El rango es la media la desviacin estndar de 20 a 30 muestras de plasma de voluntarios normales. Tiempo de sangra, menos de 10 min. Tiempo parcial de tromboplastina activada, menos de 40s. Velocidad de eritrosedimentacin, eritrocito (Westergren): En el varn: 0-15 mm/h. En la mujer: 0-20 mm/h. Volumen corpuscular medio (MCV),80-100 fL. Volumen, en sangre Plasma En el varn: 44mL/kg de peso corporal. En la mujer: 43 mL/kg de peso corporal. Eritrocitos En el varn: 25-35 mL/kg de peso corporal. En la mujer. 20-30 mL/kg de peso corporal.

cido 5 hidroxindolactico (5-HIAA), 2-9 mg/24 h (10,5-47,1 molld). cido rico, 250-750 mg/24 h (1,48-4,43 mmol/d) vara segn la ingesta. Amilasa, 6,548,1 U/h. Aminocidos, 200-400 mg/24 h. Calcio, 100-300 mg/d (2,5-7,49 mmol/d) en dietas libres Cloruro, 80-250 meq/d (80-250 mmol/d) (vara segn la ingesta) Cobre, 0-100 -g/24 h (0-1,6 mol/d) Coproporfirina, 50-250 g/24 h (76-382 (mmol/d) Creatina,

En el varn: 4,40 mg/24 h (0-0,3 (mmol/d). En la mujer: 0100 mg/24 h (0-0,76 (mmol/d). Creatinina, 15-25 mg/kg por 24 h(0,13-0,22mmol/kg por d) Depuracin de creatinina 90-140 mL/lmin. Fosfato, reabsorcin tubular 79%-94% (0,79-0,94) de carga filtrada. Osmolaridad, 38-1400 mosm/kg H20. Potasio, 25-100 meq/24 h (25-100 mmol/d) vara segn la ingesta. Protena, menos de 100 mg/24 h. Sodio, 100-260 meq/24 h (100-260 mmol/d) varia segn la ingesta. Urobilingeno, 0,05-2,5 mg/24 h (0,09-4,23 mol/d).

Gasto cardaco VS (volumen sistlico) PAM (presin arterial media) IC (ndice cardaco) ISC (ndice superficie corporal) RVS (resistencia vascular sistmica) IRVS RVP (resistencia vascular pulmonar) VTDVD (volumen telediastlico) FC x VS GC/FC x 1.000 2PAD PAS/3 GC/ISC T(m) peso (kg) 60/100 PAMPVC/GC (PAMPAD) x 80/IC (PAPPCP)/GC VS/FEVD 4-8 l/min 40-70 ml/lat/m2 80-100 mmHg 2,4-4 l/min/m2 700-1.600 dinas.seg/cm5 1600-2.400 dinas.seg/cm5/m2 20-120 dinas.seg/cm5 80-150 ml/m2

Anion gap Anion gap (Na K )(Cl- HCO-3) Na- (HCO3 Cl) 12-16 mEq Acidosis con AG alto se observan en acidosis lactica, cetoacidosis y toxinas. Acidosis con Ag normal se observa en perdidas gastrointestinales. En el individuo normal el Ag esta determinado principalmente por la presentacion de albumina que esta cargada negativamente.

Dficit Na Osmolaridad srica Calcio corregido Balance nitrogenado Aclaramiento (clearance) de cretinina (valor calculado) 0,6 x kg x (Na deseado Na real) 2 Na (glucosa/18) (BUN/2,8) Ca srico (4-albmina) x 0,8 Vol. orina en el perodo (ml) x creatinina urinaria de la muestra del perodo (mmol/l)/creatinina en plasma (mmol/l) x tiempo en minutos del perodo 90-120 ml/min Valores 50 ml/min se interpretan como de insuficiencia renal y valores 30 ml/min son indicacin de depuracin extrarenal Mujeres: (140 edad) x peso en kg/(72 x creatinina plasma (mg/dl)) x 0,85 Hombres: (140 edad) x peso en kg/(72 x creatinina plasma (mg/dl)) FE Na = (Na en orina x creatinina en plasma/sodio en plasma x creatinina en orina) x 100 FE urea= (urea en orina x creatinina en plasma/urea en plasma x creatinina en orina) x 100 Sodio en orina/(creatinina en orina/creatinina en plasma) PaO2/FiO2 x 100 CAN= WBC * (polis bandas) /100 (Hto de reticulocitos x Hto del paciente) / 45

1 en la insuficiencia renal parenquimatosa o renal Neutropenia si 1500 c/mm3 Severa si es 500 c/mm3. 3% la MO no produce eritrocitos, carencia de hierro o hematinicos, METs medulares o neoplasias MO (arregenerativa) 3% existe produccin eritrocitaria medular, causas genericas, hemorragicas y hemolisis (regenerativas) Hiperglucemia causa pseudohiponatremia.

18.3.2 Equivalencia de esteroides. Prednisona 1 mg Dexametasona Hidrocortisona Metilprednisolona Prednisolona Betametasona Dexametasona 1 mg Prednisona Hidrocortisona Metilprednisolona Prednisolona Betametasona Hidrocortisona 1 mg Prednisona Dexametasona Metilprednisolona Prednisolona Betametasona

Abduccin: acto de separar una parte del eje del cuerpo. Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminucin del contenido de pigmento biliar (estercobilingeno). Acfeno o tinnitus: sensacin auditiva anormal que, en general, es percibida solamente por el sujeto. Adenopata: ganglio linftico alterado. Adiadococinesia: falta de coordinacin al efectuar movimientos repetitivos rpidos (ej.: tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma alternada, o mover las manos como atornillando una ampolleta). Aduccin: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la abduccin). Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que es inhabitual. Afaquia: ausencia del cristalino. Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesin enceflica; el paciente puede tener una dificultad para comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para expresarse en forma verbal o escrita (afasia motora). Afona: es una prdida o disminucin de la voz. Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma ovalada y rodeadas por eritema; son muy dolorosas. Agarofobia: es una sensacin de angustia de estar en lugares en que podra ser difcil o muy embarazoso escapar o en los que sera difcil recibir ayuda en el caso que se presentaran sntomas sbitos. Alopeca: prdida de cabello, difuso o en reas. Alucinacin: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objeto o estmulo real. Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesin aparente del ojo, por enfermedad de la retina, nervio ptico, cerebro. Ambliopa: visin reducida, sin lesin aparente del ojo. Amenorrea: ausencia de reglas durante un perodo mayor de 90 das. Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia. Aneurisma: dilatacin de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 3 tnicas. Angina: inflamacin de las amgdalas y partes adyacentes (tambin se usa el trmino para referirse al dolor torcico de origen coronario). ngulo esternal o ngulo de Louis: prominencia en la superficie del trax debida a la articulacin del manubrio con el cuerpo del esternn. Sirve de punto de referencia para ubicar la segunda costilla. Anhidrosis: falta de transpiracin. Anisocoria: pupilas de diferente tamao. Anorexia: falta de apetito. Anuria: excrecin de menos de 100 ml de orina en 24 horas. Apnea: detencin del flujo areo respiratorio por falta de estmulo central u obstruccin de la va area central. Ascitis: acumulacin anormal de lquido libre en la cavidad peritoneal; puede corresponder a un transudado (si no es inflamatorio), o a un exudado (si es inflamatorio). Se llama hemoperitoneo si se acumula sangre; biliperitoneo si corresponde a bilis y ascitis quilosa si se acumula linfa. Astenia: estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de fuerzas. Asterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener prolongadamente la mano en extensin forzada y se produce una oscilacin irregular. Tambin se le conoce como flapping. Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo que impide la convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de diferentes meridianos. Ataxia: alteracin en la coordinacin de los movimientos. Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante, que se observan por lo comn en lesiones del cuerpo estriado. Balanitis: inflamacin del glande. Balanopostitis: inflamacin del glande y del prepucio. Bazuqueo: ruido producido por la agitacin del estmago cuando est lleno de lquido. Cuando el mismo fenmeno ocurre por acumulacin de lquido en las asas intestinales se llama sucusin intestinal (muchas personas usan en forma indistinta el trmino bazuqueo). Blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas.

Bocio: aumento de volumen de la glndula tiroides. Borborigmo: ruido intestinal producido por la mezcla de gases y lquidos. Broncofona: auscultacin ntida de la voz en la superficie del trax, como si se estuviera auscultando sobre la traquea o grandes bronquios. Se presenta en condensaciones pulmonares con bronquios grandes permeables. Broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin. Bronquiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios. Bruxismo: tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes. Bulimia: hambre insaciable o apetito muy aumentado. Capacidad vital: Cantidad total de aire que puede ser expulsada en una espiracion prolongada (10-15 ml/kg como minimo). Catarata: opacidad del cristalino. Cefalea: dolor de cabeza. Celulitis: inflamacin del tejido celular subcutneo. Chalazin: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana de los prpados. Cianosis: coloracin azul-violcea de la piel y mucosas por aumento de la hemoglobina reducida en la sangre capilar. Cifosis: curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral dorsal; el paciente se tiende a gibar. Claudicacin intermitente: es una condicin que se manifiesta con dolor o pesadez en una extremidad en relacin a un ejercicio y que se alivia con el reposo. Habitualmente refleja una insuficiencia arterial crnica. Clonus o clono: son contracciones rtmicas e involuntarias que ocurren en estados de hiperreflexia por dao de la va piramidal, cuando se mantiene traccionado el grupo muscular afectado (ej., clonus aquiliano). Colecistitis: inflamacin de la vescula biliar. Coluria: orina de color caf debido a la presencia de bilirrubina conjugada; cuando la orina se agita, la espuma que se forma es amarilla (esto la diferencia de otros tipos de orina cuya espuma es blanca). Coma: estado de prdida completa de la conciencia, de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad, conservndose slo las funciones vegetativas (respiracin y circulacin). El paciente no responde ante estmulos externos, incluso capaces de producir dolor. Compulsin: comportamiento o acto mental repetitivo que la persona se siente impulsada a ejecutar, incluso contra su juicio o voluntad, como una forma de paliar la angustia o de prevenir alguna eventualidad futura. Condritis: inflamacin del cartlago. Confabulacin: es una condicin en la que el paciente inventa hechos para compensar defectos de memoria, y de los cuales posteriormente ni siquiera se acuerda. Confusin: corresponde a una alteracin psiquitrica, generalmente de tipo agudo, asociada a cuadros infecciosos, txicos o metablicos, en el que el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria. Conjuntivitis: inflamacin de las conjuntivas. Constipacin (estitiquez, estreimiento): hbito de evacuacin intestinal que ocurre distanciado (cada 2 o ms das). Corea: movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades. El corea de Sydenham se acompaa de signos de fiebre reumtica. Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstruccin de la va area superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla. Costras: lesiones secundarias producto de la desecacin de un exudado o de sangre en la superficie de la piel. Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiracin y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relacin con la apertura, durante la inspiracin, de pequeas vas areas que estaban colapsadas. Cuadriparesia o cuadripleja: debilidad o parlisis de las cuadro extremidades, respectivamente. Curva de Damoiseau: curva parablica de convexidad superior que forma el lmite superior de los derrames pleurales. Dbito cardaco: volumen de sangre impulsada por el corazn (se expresa en litros/minuto).

Dbito sistlico: volumen de sangre expulsada por los ventrculos en cada sstole (se expresa en ml). Delirio: el paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones y alucinaciones, sin advertir su error. Dextrocardia: cuando el corazn se ubica en el trax hacia la derecha. Diaforesis: transpiracin profusa. Diagnstico: es la identificacin de un cuadro clnico fundndose en los sntomas, signos o manifestaciones de ste. Diarrea: evacuacin de deposiciones con contenido lquido aumentado y de consistencia disminuida, generalmente con mayor frecuencia que lo normal. Diplopa: visin doble de los objetos, habitualmente por falta de alineacin de los ejes de los globos oculares. Generalmente es binocular. Disartria: es un trastorno de la articulacin del lenguaje. Discoria: pupilas de forma alterada (no son redondas). Discromas: alteracin estable del color de la piel en una zona determinada. Disdiadococinesias: Es la incapacidad para efectuar movimientos alternados en forma regular y rapida. Disentera: es una deposicin diarreica acompaada de mucosidades y sangre; se asocia a inflamacin importante del colon y el recto. Disestesia: es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo, como rozar con un algodn. Disfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a nivel alto, en la orofaringe, o a nivel retroesternal, al no descender el bolo alimenticio. Disfona: es equivalente a ronquera. Dismenorrea: menstruaciones dolorosas. Dismetra: alteracin de la coordinacin de los movimientos, que se ve en lesiones del cerebelo, que se caracteriza por una apreciacin incorrecta de la distancia en los movimientos (se efectan oscilaciones y ajustes en la trayectoria pudiendo al final chocar con el objetivo o pasar de largo). Disnea paroxstica nocturna: disnea que despierta al paciente en la noche y lo obliga a sentarse o ponerse de pie. Disnea: sensacin de falta de aire; dificultad en la respiracin. Dispepsia: se refiere a sntomas digestivos inespecficos que guardan relacin con la ingesta de alimentos (ej., meteorismo, eructacin, plenitud epigstrica, etc.). Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, mandbula, lengua, produciendo gestos, movimientos de labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre de ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las discinesias orofaciales que tambin se llaman discinesias tardivas. Distonas: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos (ej.: tortcolis espasmdica, calambre del escribiente, distonas de torsin, etc.) Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo) o dolor al orinar (disuria dolorosa). Ectropin: eversin del prpado, especialmente el inferior; las lgrimas no logran drenar por el canalculo y el ojo lagrimea constantemente (epfora). Edema: acumulacin excesiva de lquido seroalbuminoso en el tejido celular, debida a diversas causas (ej.: aumento de la presin hidrosttica, disminucin de la presin onctica o del drenaje linftico, aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares). Eflides: corresponde a las pecas. Egofona: voz de cabra; es una variedad de broncofona caracterizada por su semejanza con el balido de una cabra. Sinnimo: pectoriloquia caprina. Empiema: exudado purulento en la cavidad pleural. Enfermedad: es una alteracin o desviacin del estado fisiolgico en una o varias partes del cuerpo, que en general se debe a una etiologa especfica, y que se manifiesta por sntomas y signos caractersticos, cuya evolucin es ms o menos previsible (p. ej., enfermedad reumtica). Enoftalmos o enoftalma: globo ocular ms hundido en la cavidad de la rbita. Entropin: condicin en la que los prpados estn vertidos hacia adentro y las pestaas irritan la crnea y la conjuntiva. Enuresis: miccin nocturna, involuntaria, despus de los 3 aos de edad. Epicanto: es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiticas y en personas con sndrome de Down (mongolismo). Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo.

Epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune. Epfora: lagrimeo constante de un ojo. Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales. Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manchas o en forma difusa, que se debe a vasodilatacin de pequeos vasos sanguneos y que desaparece momentneamente al ejercer presin. Erupcin o exantema: corresponde a la aparicin relativamente simultnea de lesiones (ej., mculas, vesculas o ppulas), en la piel o en las mucosas. Escama: laminilla formada por clulas epidrmicas que se desprenden espontneamente de la piel. Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o pardusca y que alcanza hasta planos profundos de la dermis. Escotoma: es una prdida de la visin en un rea limitada del campo visual. Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el surco balanoprepucial en hombres con fimosis o que no se efectan un buen aseo. Esotropa o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira hacia el lado nasal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante. Espermatocele: formacin qustica en el epiddimo que contiene espermatozoides. Esplenomegalia: bazo de gran tamao. Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente son de aspecto brilloso y dejan en el agua del escusado gotas de grasa. Estenosis: estrechez patolgica de un conducto. Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, como cara o sello). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la va respiratoria alta. Estomatitis angular o queilitis angular: inflamacin de la comisura bucal con formacin de grietas, que habitualmente se conoce como boquera. Estomatitis: inflamacin de la mucosa de la boca. Estrabismo: falta de alineacin de los ejes visuales de los ojos, de modo que no pueden dirigirse simultneamente a un mismo punto. Eventracin abdominal: es la protrusin de tejidos u rganos intraabdominales a travs de zonas dbiles de la musculatura abdominal de una cicatriz quirrgica, pero que quedan contenidas por la piel. Dan origen a hernias incisionales. Evisceracin abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotoma o a travs de una herida traumtica. Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado. Exoftalmos o exoftalma: protrusin del globo ocular. Exotropa: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante. Expectoracin hemoptoica: esputo sanguinolento. Expectoracin: secreciones provenientes del rbol traqueo-bronquial. Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeos grupos de fibras musculares secundarios a fenmenos de denervacin. Fenmeno de Alba: Aumento de la glucemia a partir en general de las 5 de la madrugaa por incremento en la secrecin de hormona del crecimiento que existe a lo largo de la noche. Fenmeno Somogy: Hiperglucemia no mayor de 250 mg/dL secundaria a liberacin de glucosa de lugares de deposito a consecuencia de cursar con hipoglucemia, se comprueba tomando glicemias entre las 2 y 4 am. Ftor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones); puede tener un olor especial (ej., ftor urmico, ftor heptico). Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande. Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una hendidura. Flebitis: inflamacin de una vena. Fobia: es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que sobreviene en algunas personas. Por ejemplo: claustrofobia (temor a permanecer en espacios cerrados). Fotofobia: molestia o intolerancia anormal a la luz.

Fotosensibilidad: reaccin cutnea anormal que resulta de la exposicin al sol (ej., eritema persistente, edema, urticaria). Frmito: vibracin que es perceptible con la palpacin (ej.: por frotes pericrdicos o pleurales). Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sera parecido al roce de dos cueros. Galactorrea: secrecin abundante o excesiva de leche. Gangrena hmeda: es una combinacin de muerte de tejidos mal perfundidos e infeccin polimicrobiana, con participacin de grmenes anaerobios, que lleva a la produccin de un exudado de psimo olor. Es lo que ocurre en el pie diabtico. Gangrena seca: muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento y desecacin de los tejidos, debida a oclusin arterial. Lleva a una momificacin. Gangrena. Necrosis o muerte de tejido. Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre. Gingivitis: una inflamacin de las encas. Glaucoma: condicin en la que presin del ojo est elevada. Puede llevar a la atrofia de la papila ptica y la ceguera. Glositis: inflamacin de la lengua. Gorgoteo: ruido de un lquido mezclado con gas en el interior de una cavidad. Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo. Haptoglobina: protena de sntesis heptica que tiene como misin capturar la Hb libre en el plasma con el fin de formar un complejo haptoglobina-hemoglobina que es aclarado en el hgado y reutilizados todos sus elementos. El descenso de la concentracin de esta protena es indicativo, en ausencia de enfermedad heptica, de un estado hemoltico; por contra, la elevacin de la misma es indicativa de un cuadro sistmico, no olvidemos que la haptoglobina es una protena reactiva. Hemartrosis: acumulacin de sangre extravasada en la cavidad de una articulacin. Hematemesis: vmito de sangre. Hematoquecia: sangramiento digestivo bajo, con eliminacin de deposiciones sanguinolentas o de sangre fresca. Hematuria: orina con sangre. Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos. Hemiparesia o hemipleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades de un lado del cuerpo, respectivamente. Hemoptisis: expectoracin de sangre roja, exteriorizada por accesos de tos. Hidrartrosis: acumulacin de lquido seroso en la cavidad de una articulacin. Hidrocele: acumulacin de lquido en la tnica vaginal alrededor del testculo. Hidronefrosis: dilatacin de la pelvis y clices renales por obstruccin del urter. Hifema: sangre en la cmara anterior. Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hiperestesia dolorosa. Hipermenorrea: menstruacin abundante en cantidad. Hipermetropa: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos. Los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco ms all de la retina. Hiperpnea: respiracin profunda y rpida. Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa crnea de la piel. Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un rgano sin alterar su estructura (ej.: hipertrofia del ventrculo izquierdo; hipertrofia muscular). Hipoalgesia: es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o los pies; sinnimos: acropaquia; dedos en palillo de tambor. Hipomenorrea: menstruacin escasa en cantidad, pero que se presenta en intervalos normales. Hipopin: pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel). Hipospadias: condicin en la que el meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral del pene. Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en reas donde normalmente no ocurre. Ictericia: coloracin amarilla de las escleras, piel y mucosas, por acumulacin de bilirrubina. Ileo: obstruccin o parlisis intestinal. Ilusin: es una interpretacin errnea de un estmulo sensorial (visual, auditivo, tctil).

Inflamacin: estado morboso caracterizado por rubor (hiperemia), tumor (aumento de volumen), calor (aumento de la temperatura local) y dolor; a estos signos se puede agregar trastorno funcional. Isquemia: estado asociado a una circulacin arterial deficiente de un tejido. Koebner, fenmeno de: a la aparicin de lesiones tpicas de psoriasis en lugares que han sufrido algn tipo de traumatismo; por ejemplo: sobre cicatrices de operaciones, rasguos, erupciones y quemaduras. El fenmeno de Koebner se encuentra en otras muchas enfermedades cutneas, tales como el liquen plano, liquen ntido, dermatitis eczematoide infecciosa y eczema numular. Lagoftalmo o lagoftalma: estado en el cual los prpados no pueden cerrarse completamente. Leucoplaquia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto spero, que aparecen en mucosas (de la boca, del glande, de la vagina); pueden ser precancerosas. Leucorrea: descarga vaginal blanquecina. Lientera: deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne, trozos de tallarines; no implica la presencia de hollejos. Limbo corneal: zona circular correspondiente al borde de la crnea. Lipotimia: es equivalente al desmayo comn. Liquenificacin: engrosamiento de la piel, que se asocia habitualmente a prurito y rascado, en que se acenta el cuadriculado cutneo normal y hay cambios de coloracin (hiper o hipocroma). Lvedo reticularis: aspecto marmreo, violceo y reticulado de la piel debido a mala irrigacin cutnea. Lucidez: corresponde al estado de conciencia de una persona normal que es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan. Macrosoma: desarrollo exagerado del cuerpo. Mcula: es una mancha en la piel que habitualmente es plana. Mastalgia: corresponde a un dolor en las mamas. Melanoplaquias o melanoplasias: zonas de hiperpigmentacin que se ven en la mucosa bucal en algunas enfermedades endocrinolgicas (ej.: insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison). Melena: deposicin negra como el alquitrn, de consistencia pastosa y olor ms fuerte o penetrante que lo habitual, que refleja una sangramiento digestivo alto, por encima del ngulo de Treitz. Menarquia: corresponde a la primera menstruacin espontnea en la vida de la una mujer. Menopausia: es la ltima menstruacin espontnea en la vida de una mujer. Menorragia: menstruacin muy abundante y duradera. Marcadores tumorales: Antgenos oncofetales Antgeno carcinoembrionario (CEA) Alfafetoproteina (AFP) Gonadotropina corinica humana (HCG) Antigeno especfico de la prstata (PSA) CA-125 CA 15-3 CA 19.9 CA 72.4 Lactato deshidrogenasa (LDH) Enolasa neuroespecifica (NSE) Fosfatasa alcalina Hormonas Serotonina Catecolaminas Calcitonina ACTH ADH Tiroglobulina Ferritina Inmunoglobulinas Beta-2-microglobulina Cobre, zinc, hidroxiprolina CA colorrectal. Ca hepatocelular. Tumores trofoblasticos del embarazo. Ca de prostata. Ca de ovario. Ca de mama. Ca colorrectal y pancreas. Ca ovarico y de pncreas. . Ca de pulmon de cel pequeas, neuroblastoma y tumores carcinoides, . . . Ca medular de tiroides. . . Ca de tiroides. . . Mieloma multiple, leucemia linfoctica cronica. Enfermedad de Hodgkin

Meteorismo: distensin del abdomen por gases contenidos en el tubo digestivo. Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del ciclo sexual ovrico. Midriasis: pupilas dilatadas. Miopata: enfermedad del msculo esqueltico. Miopa: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refraccin del ojo, en el que los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco antes de llegar a la retina. Miosis: pupilas chicas. Monoparesia o monopleja: debilidad o parlisis de una extremidad, respectivamente. Muguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas debido a la infeccin por el hongo Candida albicans. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica, generado en los bronquios mayores, despus del filtro que ejerce el pulmn. Se ausculta durante toda la inspiracin y la primera mitad de la espiracin. Nuseas: deseos de vomitar; asco. Neologismos: palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las que se le da un nuevo significado. Neumoperitoneo: aire o gas en la cavidad peritoneal. Neumotrax: acumulacin de gas o aire en la cavidad pleural. Nicturia: emisin de orina ms abundante o frecuente por la noche que durante el da. Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la direccin opuesta. Ndulo: lesin solevantada, circunscrita, habitualmente sobre 1 cm de dimetro. Obnubilacin: estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); est indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples. Obsesin: idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada y persistente y que la persona no puede alejar voluntariamente de su conciencia. Tiene un carcter compulsivo. Occipucio: porcin posterior e inferior de la cabeza, en el hueso occipital. Odinofagia: dolor al tragar. Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen cada 36 a 90 das. Oliguria: diuresis de menos de 400 ml y de ms de 100 ml de orina en 24 horas. Onfalitis: es una inflamacin del ombligo. Orquitis: inflamacin aguda y dolorosa del testculo. Ortopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la cabecera baja y le obliga a estar sentado o, por lo menos, semisentado. Orzuelo: inflamacin del folculo de una pestaa, habitualmente por infeccin estafiloccica. Se forma un pequeo fornculo en el borde del prpado. Otalgia: dolor de odos. Ppula: lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm. de dimetro. Puede deberse a cambios de la epidermis o de la dermis. Paracentesis: corresponde a una puncin (ej., parecentesis de lquido asctico). Parafasia: defecto afsico en el que sustituye una palabra por otra (ej., Yo escribo con una puma.). Parafimosis: condicin en la que el prepucio es estrecho y despus de deslizarse hacia atrs para dejar el glande descubierto, no puede deslizarse nuevamente hacia adelante y lo comprime. Paraparesia o parapleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades inferiores, respectivamente. Paresia: disminucin de fuerzas. Parestesias: sensacin de hormigueo o adormecimiento. Pectoriloquia fona: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax en que es posible distinguir palabras cuchicheadas o susurradas. Pectoriloquia: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax; pecho que habla. Pptido C: o pptidos conector, es una cadena de aminocidos que conecta las cadenas A y B de laproinsulina y es metabolicamente inactivo. Durante la conversin de proinsulina a insulina es escindido, se libera junto a la insulina a la circulacin portal en concentraciones equimoleculares, la vida media es mas larga, es un mejor funcionamiento de las clulas beta del pncreas. Peritonitis: inflamacin del peritoneo. Petequias: pequeas manchas en la piel formada por la efusin de sangre, que no desaparece con la presin del dedo. Pirosis: sensacin de ardor o acidez en el epigastrio o la regin retroesternal.

Pleja: falta completa de fuerzas; parlisis. Pleuresa: inflamacin de las pleuras. Poliaquiuria: micciones repetidas con volmenes urinarios pequeos. Polidipsia: sed excesiva. Polifagia: aumento anormal del apetito. Polimenorrea: menstruaciones que aparecen con intervalos menores de 21 das. Polipnea o taquipnea: respiracin rpida, poco profunda. Poliuria: diuresis mayor a 2.500 ml de orina en 24 horas. Poscarga de los ventrculos: resistencia que tienen los ventrculos para vaciarse. Precarga de los ventrculos: presin con la que se llenan los ventrculos. Presbiopa o presbicia: hipermetropa adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de lejos, mejor. Se debe a una disminucin del poder de acomodacin por debilidad del msculo ciliar y menor elasticidad del cristalino. Presin arterial diferencial o presin del pulso: diferencia entre la presin arterial sistlica y la diastlica. Proteinuria: presencia de protenas en la orina. Pseudohiponatremia: Se da por presencia de sustancia con capacidad osmtica como la glucosa en donde por cada 100 mg/dL desciende el sodio 1.6 mmol/L, o sustancias sin capacidad osmotica como los trigliceridos en donde por cada 1 g/dL desciende 1.6 mmol/L. Psicosis: es una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). Es posible que a partir de una conducta errtica o inapropiada se pueda detectar una psicosis de base. Pterigin (o pterigio): engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular con la base dirigida hacia el ngulo interno del ojo y el vrtice hacia la crnea, a la que puede invadir y dificultar la visin. Ptosis: corresponde a un descenso (ej., ptosis renal, en relacin a un rin que est en una posicin ms baja). Pujo: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en relacin a irritacin vesical (pujo vesical en una cistitis), rectal (pujo rectal en una rectitis) o en el perodo expulsivo del parto. Pulso bigeminado: Se palpan secuencias de dos latidos, el primero normal y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a una extrasstole). Pulso cler: Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rpido. Se encuentra principalmente en insuficiencias de la vlvula artica, de magnitud importante. Una maniobra que sirve para reconocer esta condicin es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazn, palpaando el antebrazo, cerca de la mueca con todos los dedos de la mano: el pulso se hace mas notorio (pulso en martillo de agua; pulso de Corrigan). Pulso dcroto: Se caracteriza por una pquela onda en la fase descendente. Se ha descrito en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la prctica clnica, es casi imposible de palpar. Pulso filiforme: Es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con hiotensin arterial, deshidratados o en colapso circulatorio (shock). Pulso paradjico: puede referirse (1) al pulso venoso, en cuyo caso se aprecia una mayor ingurgitacin de la vena yugular externa con la inspiracin, o (2) al pulso arterial, cuando durante la inspiracin, el pulso perifrico se palpa ms dbil (con el esfigmomanmetro se registra que la presin sistlica baja ms de 10 mm de Hg durante la inspiracin, o ms de un 10%). Pulso parvus et tardus: Lo de parvus se refiere a que es de poca amplitud, y tardus, que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis articas muy cerradas (es una condicin bastante dificl de captar). Puntada de costado: dolor punzante, localizado en la parrilla costal, que aumenta con la inspiracin y se acompaa de tos. Se origina de la pleura inflamada. Pupila de Argyll-Robertson, o signo de Argyll-Robertson: se pierde el reflejo fotomotor, pero no el de acomodacin; se encuentra en sfilis del sistema nervioso central (neurosfilis). Pstulas: vesculas de contenido purulento. Queilitis: inflamacin de los labios. Queloide: tipo de cicatriz hipertrfica. Quemosis: edema de la conjuntiva ocular. Queratitis: inflamacin de la crnea. Queratoconjuntivitis: inflamacin de la crnea y la conjuntiva. En la queratoconjuntivitis sicca existe falta de lgrimas y el ojo se irrita (se presenta en la enfermedad de Sjgren). Rectorragia, hematoquecia o colorragia: defecacin con sangre fresca.

Regurgitacin: retorno espontneo de contenido gstrico hacia la boca o faringe, no precedido ni acompaado de nuseas. Reflejo de Busqueda: Es un reflejo atvico, se busca igual al de succin, pero la respuesta es el movimiento ceflico hacia el lado que se est estimulando. Reflejo de Myerson o glabelar: Es un reflejo atvico, se explora con el martillo de reflejos. El explorador se coloca en la parte posterior del paciente sentado o en la parte superior del paciente acostado y golpea suave y repetidamente la region frontal justo arriba de los ojos. La persistencia del parpadeo se considera patolgico. Reflejo de Palmomentoniano de Marinesco-Radovici: Es un reflejo atvico. Contraccin del mentn ipsilateral a la estimulacin plantar. Reflejo de Prensin forzada (grasp rflex): Es un reflejo atvico, se estimula la palma de las manos, el paciente la cierra y cuesta trabaj abrirla. Un fenmeno similar puede ocurrir en los pies (reflejo plantar tnico). Reflejo de Succion: Es un reflejo atvico, se estimula las regiones proximales a los labios. La respuesta es el movimiento de succin. Reflejo de Succion: Es un reflejo atvico, se estimula Reflejo de Succion: Es un reflejo atvico, se estimula Respiracin Apneusica: lesin protuberancial inferior.

Respiracin de Biot: respiracin anormal caracterizada por una respiracin irregular con perodos de apnea. Respiracin de Cheyne-Stokes: alteracin del ritmo respiratorio en que se alternan perodos de apnea con perodos en que la ventilacin aumenta paulatinamente a un mximo para luego decrecer y terminar en una nueva apnea. (Lesin bihemisfrica leve, diescefalica estructural o metablica)

Respiracin de Kussmaul: respiracin rtmica, muy profunda con una frecuencia normal o reducida asociada a una severa cetoacidosis diabtica o a un coma renal. (Lesiones mesenceflicosprotuberanciales, acidosis metablica.)

Respiracin paradjica: es un tipo de respiracin que se ve en cuadros de insuficiencia respiratoria en que el abdomen se deprime en cada inspiracin debido a que el diafragma no es est contrayendo. Respiracin de Seitz: variedad de soplo bronquial que consiste en un ruido inspiratorio que comienza como soplo y termina como cavernoso o anfrico. Reticulocitos: Glbulos rojos inmaduros, representan el 1% del conteo de glbulos rojos pero pueden exceder el 4% cuando compensan la anemia.

Rinitis: inflamacin de la mucosa de las fosas nasales. Rinorrea: salida de abundantes mocos o secrecin acuosa por la nariz. Roncha: zona de edema de la piel, de extensin variable, de bordes netos, habitualmente muy pruriginosa, tal como se ve en las urticarias. Roncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Sialorrea: salivacin abundante. Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente mltiples. Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados. Signo de Babinski: corresponde a una extensin dorsal del ortejo mayor, que puede asociarse a una separacin en abanico de los dems dedos del pie, cuando se estimula el borde externo de la planta desde abajo hacia arriba. Es caracterstico de lesin de la va piramidal. Signo de Cullen: coloracin azulada que puede aparecer en la regin periumbilical en hemorragias peritoneales (ej.: en embarazo tubario roto, en pancreatitis agudas necrohemorrgicas). Signo de Graefe: condicin que se observa en algunos hipertiroidismos en los que al mirar el paciente el dedo del examinador mientras lo desplaza de arriba hacia abajo, la esclera del ojo queda al descubierto por sobre el borde superior del iris. Signo: manifestacin objetiva de una enfermedad que puede ser constatada en el examen fsico (p. ej., esplenomegalia, soplo de insuficiencia mitral). Signo de AARON:sensacin de dolor en el epigastrio o regin precordial por presin en el punto de Mac Burney en el apendicitis Signo de ABADIE: espasmos de msculo elevador del prpado superior con retraccin de la pestaa superior, de tal manera que la esclertida es visible debajo de la crnea. Suele acompaar el bocio exoftlmico. Se observa en la enfermedad de Basedow Signo de ABADIE: prdida de la sensacin dolorosa normalmente producida al presionar fuertemente el tendn de Aquiles. Suele darse en la ataxia locomotriz progresiva o tabes dorsalis Signo de ABRAHAMS: sonido mate obtenido por percusin sobre la apfisis acromion en los primeros perodos de tuberculosis del vrtice del pulmn. Signo de AHLFELD I: un signo presuntivo de embarazo: contracciones irregulares del tero despus del tercer mes de embarazo Signo de AHLFELD II: un signo de prdida de la placenta. Despus del parto, aparece el cordn umbilical en la cavidad vulvar. Cuando ms sale de la vulva, ms avanza la placenta hacia abajo Signo de AKERLUND: signo radiolgico de lcera gastrointestinal, consistente en la posicin asimtrica del ploro por retraccin bulbar Signo de ALBARRAN: un signo de cncer en la pelvis del rin. Tambin hemorragia que sobreviene durante un cateterismo uretral, cuando el lquido inyectado distiende la pelvis renal Signo de ALDAMIZ-ECHEVARRIA: en el neumotrax espontneo, la percusin de una costilla cerca de la campana del estetoscopio aplicado produce un sonido parecido que se produce al golpear una vasija metlica Signo de ALLIS: un signo clnico de fractura de cuello de fmur en el cual el trocnter sube hacia arriba y relaja la fascia lata de tal manera que un dedo penetra profundamente entre el trocanter mayor y la cresta ilaca Signo de AMOSS: en la flexin dolorosa del raquis el paciente debe sentarse en la cama estando en posicin supina tiene que apoyarse con las manos aplicadas de plano sobre la misma Signo de AMUSSAT: desgarro de la tnica interna de la cartida primitiva por debajo de su bifurcacin que se observa en la autopsia de algunos ahorcados Signo de ARCE: signo radiolgico observado por comparacin de las imgenes radiogrficas antes y despus de un neumotrax en los tumores de pulmn. Se observa un doble desplazamiento horizontal y vertical hacia el ilio. Si las sombras no se mueven, el tumor es extrapulmonar Signo de ANDERSON: estando el paciente en posicin genupectoral, presionando el cuello uterino, la pared vaginal y el ano, se pueden distinguir el prolapso simple, la existencia de un enterocele o cistocele y las adherencias permanentes Signo de ANDRE-THOMAS: en las afecciones cerebelosas, rebote del brazo sobre la cabeza cuando estando el primero encima de la segunda, se le dice al enfermo que lo deje caer sbitamente sobre la cabeza Signo de ANGELESCU: imposibilidad de doblar la columna vertebral en decbito supino en la tuberculosos de las vrtebras

Signo de ARNOSS: en los enfermos con meningitis leve, el paciente con los brazos cruzados sobre el pecho, no puede incorporarse de la cama Signo de ARNOUX: ritmo peculiar del latido cardaco fetal durante el embarazo gemelar, semejante al del trote de los caballos Signo de ARROYO: debilidad del reflejo pupilar. Astenocoria Signo de AUENBRUGGER: abultamiento en el epigastrio debido a la extensin de un derrame pericardco Signo de AUEFRECHT: sonido respiratorio dbil percibido en la fosa yugular, signo de estenosis traqueal Signo de AUSPITZ: hemorragias puntuales despus de la eliminacin de placas de psoriasis (*) Signo de AVIRAGNET: cerco blanco alrededor de las manchas eruptivas de la rosela. Signo de BAASTRUP: compresin mutua de los procesos espinales de las vrtebras lumbares adyacentes observada en algunos tipos de enfermedades degenerativas (se observan puentes radiolgicos) Signo de BABES: sensibilidad en la regin de la arteria esplnica y rigidez muscular, signo de aneurisma de aorta abdominal Signo de BABINSKI: Extensin del dedo gordo obtenida por estimulacin de una zona que no sea el pulpejo del dedo, de la zona plantar del pie, de atrs a adelante con un objeto que produzca una molestia moderada sin llegar a ser dolor. Expresa una disfuncin piramidal. Signo de BABINSKI II: prdida o reduccin del reflejo del tendn de Aquiles en la citica. Signo de BACELLI: pectiroloquia fona, signo de derramamiento pleurtico Signo de BAEYER: un fenmeno observado en la tabes dorsalis. Si la piel se desplaza firmemente hacia arriba o hacia abajo unos pocos centmetros con el extremo de un dedo, el paciente con los ojos cerrados, duda sobre la direccin en la que la piel se ha movido. Signo de BAILLARGER: desigualdad de las pupilas en la demencia paraltica Signo de BALLANCE: una triada de signos clnicos de ruptura del bazo en un trauma abdominal consistentes en: 1. Localizacin del trauma en el abdomen superior. 2. Demostracin de hemorragias internas. 3. localizacin de la lesin en el flanco izquierdo al cambiar de posicin Signo de BAMBERGER: matidez en el ngulo de la escpula que desaparece cuando el paciente se inclina hacia adelante; Signo de derrame pleural Signo de BRNY: en los trastornos del equilibrio del aparato vestibular, la direccin de la cada es influda por el cambio de posicin de la cabeza del paciente. Signo de BARD: en el nistagmo orgnico, las oscilaciones del ojo aumentan cuando el paciente sigue con la vista un dedo que se mueve alternativamente de un lado a otro, pero en el nistagmo congnito estas oscilaciones desaparecen en estas condiciones Signo de BARD-PIC: dilatacin de la vescula biliar debida a la compresin del coledoco por tumores del hgado o de la cabeza del pncreas Signo de BARRAQUER-BORDAS: una vez colocadas ambas manos frente a frente por su palmas sin que entren en contacto los dedos, el experimentador intenta vence la extensin-abduccin de ambos pulgares. El signo es positivo cuando ello se consigue, habitualmente en un solo lado, lo que tra duce un dficit piramidal. Signo de BARRAQUER-BORDAS II: Signo de la aproximacin de los dedos anular y meique: Se pide al enfermo que aproxime al mximo los dedos anular e ndice, hasta entrar en contacto entre s, incluso a sobreponerse a nivel de sus ltimas falanges, habitualmente por la cara palmar o anterior del dedo medio sobre el ndice, o tambin, si se quiere, por el dorso o encima de aqul (caso en que la aproximacin es menor). Se valora sobre todo la asimetra del acto, ya que muchas personas normalmente no logran que aquellos dedos entren en contacto. Es un signo de debilidad de los interseos que tiene valor principalmente (pero no exclusivamente) en las parlisis unilaterales ligeras del nervio cubital Signo de BARRE: en las lesiones de las vas piramidales el paciente no puede mantener las piernas flexionadas en posicin vertical estando en decbito prono. Signo de BARRE II: Signo de la mano. Se pide al enfermo que site sus manos una frente a la otra, por las superficies palmares, sin que lleguen a tocarse, y se le invita entonces a que haga el mximo esfuerzo de separacin de los dedos entre s. Colocados los meiques uno ante el otro, el pulgar queda menos separado, menos elevado, en el lado donde existe un dficit motor piramidal (si no existe otra causa, obvia, que d razn de ello). Signo de BARUCH: persistencia de la temperatura rectal de un enfermo sometido por 15 min a un bao a 24 ; signo de fiebre tifoidea. Signo de BASSLER: dolor sbito de gran intensidad, provocado al oprimir con el pulgar un punto de la fosa ilaca derecha contra el psoas ilaco. Para ello se hunde el pulgar, a la vez que se desplaza hacia la derecha. Denota apendicopata crnica Signo de BASTEDO: produccin de dolor en la fosa ilaca derecha por la insuflacin del colon con aire por medio de una sonda rectal; signo de apendicitis crnica o latente.

Signo de BATTLE: decoloracin en la lnea de la arteria auricular posterior, cuya equimosis aparece primero cerca de la punta de la apfisis mastoides en las fracturas de la base del crneo (*) Signo de BAUMES: dolor retrosternal en la angina de pecho. Signo de BECCARIA: sensacin de pulsacin dolorosa en el occipucio en el embarazo. Signo de BECHTEREV: anestesia del hueco poplteo en la tabes dorsal. Signo de BECK-CROWE: dilatacin de las venas retinianas en la trombosis del seno cavernoso. Signo de BECKER: pulsacin de las arterias de la retina en el bocio exoftlmico Signo de BEEVOR: signo de parlisis funcional que consiste en la imposibilidad para el paciente de impedir la accin de los msculos antagonistas Signo de BEHIER-HARDY: afona en el comienzo de la gangrena pulmonar Signo de BENASSI: en los restos seos del crneo se aprecia como un anillo de ahumado alrededor del orificio producido por la entrada de un proyectil de arma de fuego, en los casos en que el disparo se hizo con el can en contacto con la piel de la bveda craneal Signo de BENZADON: retraccin del pezn cuando se exprime entre los dedos al mismo tiempo que se rechaza hacia atrs en el tumor de la mama Signo de BERGER: pupila elptica o irregular en los primeros perodos de la tabes dorsal, demencia paraltica y otras parlisis. Signo de BERNHARDT: parestesias y dolor en la cara anterior y lateral del muslo, observados en los desplazamientos del nervio cutneo externo. Signo de BESPALOV: Enrojecimiento del tmpano y catarro nasofarngeo en los primeros perodos del sarampin. Signo de BESSAU: debilidad muscular al poner al nio de pie, al andar o si tomar las cosas. Se observa en la poliomielitis. Signo de BETHEA: la disminucin unilateral de expansin torcica en los movimientos respiratorios se aprecia exactamente aplicando las puntas de los dedos en las costillas correspondientes a la porcin superior de las axilas, estando el examinador detrs del paciente. Signo de BEZOLD: hinchazn inflamatoria por debajo del pice de la apfisis mastoides que es una prueba de mastoiditis Signo de BIEDERMAN: color rojo oscuro que se observa en lugar del rosado normal de los pilares anteriores de las fauces en algunos pacientes sifilticos no tratados. Signo de BIEG: signo de una afeccin de los huesillos del odo, martillo o yunque cuando el enfermo oye nicamente mediante el empleo de una trompetilla acstica unida con un catter a la trompa de Eustaquio. Signo de BIERMER-GERARDT: Cambio del sonido de percusin segn la posicin del enfermo en el hidroneumotrax. Signo de BIERACKI: analgesia del nervio cubital en la demencia paraltica y en la tabes dorsal. Signo de BINDA: girando rpida y pasivamente la cabeza de un nio a un lado, se levanta el hombro del lado opuesto; signo precoz en la meningitis tuberculosa Signo de BIRD: rea definida de matidez sin ningn sonido respiratorio en los quistes hidatdicos del pulmn. Signo de BITTORF: en el clico nefrtico la presin del testculo o del ovario despierta un dolor que se irradia hacia el rin. Signo de BJERRUM: escotoma semilunar cerca del punto ciego en los primeros perodos del glaucoma. Signo de BLUMBERG: dolor o sensibilidad de rebote. La descompresin brusca de la regin cecal es mucho ms dolorosa que la compresin misma, en caso de apendicitis con peritonitis activa. Signo de BLUMER: eminencia horizontal que se proyecta en el recto como resultado de la infiltracin de la bolsa de Douglas con material inflamatorio o neoplsico. Signo de BOAS: presencia de cido lctico en el jugo gstrico en ciertos casos de cncer del estmago. Signo de boca de mina de Rofmann: orificio de entrada por proyectil de arma de fuego, de forma estrellada y con los bordes despegados del hueso subyacente, que es patognomnico de los disparos sobre la bveda craneal con el arma apoyada sobre la piel. Signo de BOERI: sensibilidad a la presin del borde superior del msculo trapecio del lado afecto, en la tuberculosis pulmonar Signo de BOISSON: cambio de coloracin en las uas de los paldicos, que anuncia la inminencia de un acceso. Signo de BONNET: dolor por la aduccin del muslo en la citica Signo de BONHOEFFER: una reaccin exgena con prdida del tono muscular que se observa en la corea. Un complejo conjunto de sntomas debidos a una intoxicacin metablica, infecciosa, traumtica o txica que lesiona directa o indirectamente el sistema nervioso central.

Signo de BORDIER-FRNKEL: rotacin del ojo hacia fuera y arriba en la parlisis facial perifrica. Signo de BORSIERI: en los primeros perodos de la escarlatina, una lnea trazada con la ua en la piel deja una raya blanca que rpidamente se vuelve roja. Signo de BOSCO: contorsin homolateral del trax en los tumores broncopulmonares malignos. Signo de BOSTON: en el bocio exoftlmico, cuando se dirige hacia abajo el globo ocular hay una detencin en el descenso del prpado, espasmo, y luego contina el descenso. Signo de BOUCHARD: se aaden unas gotas de solucin de Fehling a la orina sospechosa de contener pus de origen renal y se agita la mezcla y luego se calienta; si hay pus, se producen finas burbujas que empujan hacia arriba el cogulo formado. Signo de BOUILLAUD: retintn peculiar que se percibe en la regin de la punta en la hipertrofia del corazn. Signo de BOUVERET: distensin del ciego y fosa ilaca derecha en la obstruccin del intestino grueso Signo de BOZZOLO: pulsaciones de los vasos de la membrana mucosa nasal observadas ocasionalmente el aneurisma de la aorta torcica Signo de BRAGARD: con la rodilla en extensin, se flexiona la extremidad inferior sobre la pelvis hasta producir dolor; si al flexionar el pie en estas circunstancias aumenta el dolor, indica una citica. Signo de BRANHAM: la oclusin con el dedo de una comunicacin arteriovenosa produce lentitud del pulso, aumento de la presin diastlica y desaparicin del soplo cardaco. Signo de BRAUN-FERWALD: aumento asimtrico del tero, con surco longitudinal que lo divide en dos mitades desiguales; signo de embarazo. Signo de BRAXTON-HICKS: contraccin intermitente del tero despus del tercer mes del embarazo; puede ser producida tambin por un tumor uterino. Signo de BRENNER: ruido metlico de roce detrs de la XII costilla, en la posicin sentada, observado en la perforacin del estmago y producido por la acumulacin de burbujas de aire entre el estmago y el diafragma. Signo de BRICKNER: disminucin de los movimientos asociados oculoauriculares en las lesiones del nervio facial. Signo de BRISAUD-MARIE: hemiespasmo glosolabial histrico. Signo de BRITTAIN: en la apendicitis gangrenosa, la palpacin del cuadrante abdominal inferior derecho produce la retraccin del testculo del mismo lado. Signo de BROABENT: retraccin observada en la espalda, cerca de la XI o XII costillas, en el lado izquierdo por la traccin del diafragma debida a adherencias pericardacas. Signo de BROABENT II: en el aneurisma de la aurcula izquierda se nota en la pared lateroposterior del trax una pulsacin sincrnica con la sstole ventricular. Signo de BRODIE: mancha negra en el glande; signo de infiltracin urinaria en el cuerpo esponjoso. Signo de BROWN: sonido de crujido fino percibido auscultando y apretando sbitamente con el estetoscopio la fosa ilaca, observado en la perforacin intestinal en la fiebre tifoidea. Signo de BROWN II: signo denominado de gravitacin, indicador de la operacin inmediata en las afecciones inflamatorias locales del abdomen. Se limita exactamente el rea de sensibilidad en la parte baja del abdomen y se pone al enfermo sobre el lado sano. Si en el espacio de 15 a 30 min el rea de sensibilidad se ha extendido unos centmetros, o si el dolor y la rigidez son ms notables, est indicada la operacin inmediata. Signo de BRUDZINSKI: si se dobla la cabeza del paciente en la meningitis, se produce un movimiento de flexin de los muslos y piernas. En la meningitis, la flexin pasiva del miembro de un lado provoca un movimiento similar del miembro opuesto. Tambin llamado reflejo contralateral. Signo de BRUNATI: aparicin de opacidades en la crnea en la neumona o fiebre tifoidea; seal de muerte inminente Signo de BRUNS: cefalalgia, vrtigo y vmitos intennitentes producidos en los movimientos imprevistos de la cabeza; seala la cisticercosis del IV ventrculo Signo de BRYANT: descenso del pliegue axilar en la luxacin del hombro. Signo de BRYSON: expansin torcica disminuida, observada algunas veces en el bocio exoftlmico. Signo de BUDIN: en la mastitis se obtiene por compresin de la mama una mezcla de pus y leche; el pus se evidencia recogiendo la mezcla con un tapn de algodn que absorbe la leche y deja el pus en la superficie. Signo de BUMBE: dilatacin de la pupila consecutiva a un estmulo psquico; no se observa en la demencia precoz. Signo de BURTON: lnea azul en la unin de los dientes con las encas en la intoxicacin por plomo Signo de CACCIAPUTI: Signo que permite explorar la movilidad involuntaria estrada: en un hemipljico orgnico se levanta el miembro inferior sano en extensin, y as se le sostiene al mismo tiempo que se invita

al paciente a que lo baje; al intentar hacerlo sin lograrlo, pues a ello se opone el examinador, el miembro paralizado se extiende y se levanta hasta la altura del otro Signo de CANARIS: dolor esternal a la presin en la enfermedad de Gaucher, endocarditis maligna subaguda y tripanosomiasis. Signo de CANTELLI: disociacin de los movimientos de la cabeza y de los ojos; al levantar la cabeza bajan los ojos y viceversa. Signo de CARDARELLI: Movimientos laterales de la trquea en el aneurisma artico. Signo de CARNETT: la sensibilidad a la presin de la pared abdominal con relajacin muscular puede ser de origen parietal o visceral. Si el paciente mantiene voluntariamente tensos los msculos del abdomen, los dedos que palpan no pueden establecer con tacto con las vsceras subyacentes y, por tanto, toda sensibilidad producida por palpacin ser parietal. La presin dolorosa con msculos relajados e indolora con msculos tensos es de origen subparietal. Signo de CASSAN: ruido de puchero hendido que se percibe por la percusin del crneo en los tumores cerebelosos y en otros procesos expansivos, especialmente en nios. Signo de CATTANEO: la percusin fuerte sobre las apfisis espinosas dorsales, seguida de la aparicin de manchas rojas es indicio de adenopata traqueobronquial Signo de CAZIN: dolor provocado por la presin del fondo de la cavidad cotiloidea; signo de coxalgia. Signo de CEJKA: la invariabilidad de la matidez cardaca en las diferentes fases de la respiracin es indicio de adherencias pericardacas Signo de CHADDOCK: es una simple variante de la maniobra para producir el signo de Babinski, consistente en el pellizcamiento de la piel situada bajo el malolo externo. Signo de CHARCOT: elevacin de la ceja en la parlisis facial perifrica y descenso de la misma parte en la contraccin facial. Signo de CHARCOT-MARIE: temblor corto y rpido, sntoma del bocio exoftlmico. Signo de CHARCOT-VIGOUROUX: disminucin de la resistencia elctrica de la piel en el bocio exoftlmico Signo de CHASE: dolor en la regin cecal, provocado por el paso rpido y profundo de la mano de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, mientras se ejerce una presin profunda sobre el colon descendente con la otra mano. Es un signo de apendicitis. Signo de CHASSAIGNAC: salida de pus por el pezn en la mastitis supurativa Signo de CHAUSSIER: dolor en el epigastrio en la albuminuria gravdica que precede a la eclampsia. Signo de CHROBAK: hundimiento de una sonda en un tejido necrtico, en particular el obervado en carcinoma de crvix Signo de CHUTRO: desviacin del ombligo hacia la derecha en caso de apendicitis aguda. Signo de CHVOSTEK: espasmo sbito golpeando ligeramente las mejillas; observado en la tetania postoperatoria Signo de CIRERA-VOLT: La palacin de los ndulos de paniculitis deja una rojez cutnea que seala los lmites del ndulo subyacente Signo de CLARK: desaparicin de la matidez del hgado por la distensin timpnica del abdomen Signo de CLAYBROOK: transmisin de los sonidos respiratorios y cardiacos al abdomen por la presencia de lquido exudado o sangre; signo de rotura de una vscera abdominal Signo de CLEEMAN: el arrugamiento de la piel inmediatamente por encima de la rtula indica la fractura del fmur con fragmentos cabalgantes Signo de CLOQUET: una aguja limpia clavada en el msculo bceps se oxida pronto si no se ha extinguido completamente la vida. Signo de CODMAN: en la rotura del tendn del supraspinoso el brazo puede ser llevado pasivamente en abduccin sin dolor, pero cuando no se sostiene el brazo y el deltoides se contrae sbitamente aparece de nuevo el dolor. Signo de COLE: deformidad del contorno duodenal en la radiografa; signo de lcera duodenal Signo de COMBY: Estomatitis eritemato-ultcea observada en varias enfermedades agudas, pero en especial en el sarampin. Signo de COMOLLI: en las fracturas de la escpula, poco despus del accidente, aparece una tumefaccin triangular en esta regin, que reproduce la forma del hueso. Signo de COOPERNAIL: equimosis del perineo y escroto o labios; signo de fractura de la pelvis Signo de COPE: sensibilidad en el apndice al estirar el msculo psoas por extensin del miembro inferior Signo de CORNELL: dolor a la presin del nervio frnico en el paludismo. Signo de CORRIGAN: lnea de color prpura en la unin de dientes con las encas en la intoxicacin crnica por el cobre.

Signo de COURTOIS: en el coma resultado de una lesin cerebral, la flexin de la cabeza sobre el pecho, estando el paciente en posicin supina produce la flexin automtica de la pierna del lado de la lesin. Signo de COURVOISIER: la mucha disensin de la vescula biliar por obstruccin del coldoco junto con ictericia indica ms bien tumor que un clculo Signo de CRICHTON-BROWNE: temblor de los ngulos externos de los prpados y de las comisuras labiales en los primeros perodos de la demencia paraltica Signo de CROWE: replecin bilateral de los vasos retinales por la compresin de la vena yugular del lado sano en la trombosis unilateral del seno; normalmente para producir el mismo resultado hay que comprimir ambas yugulares. Signo de CRUVEILHIER: la compresin de una safena varicosa en la ingle cuando el paciente tose produce una sensacin de temblor como si entrara un chorro de agua Signo de CULLEN: decoloracin azulada de la piel periumbilical (cianosis periumbilical) debida a una hemorragia subcutnea intraperitoneal que puede ser causada por un embarazo ectpico o por una pancreatitis aguda. Signo de CUTLER: la transiluminacin mamaria muestra una sombra circunscrita en caso de un tumor y una sombra difusa en caso de mastitis Signo de la Charretera: tpica de la luxacin anterior, la ms frecuente, desaparece la redondez del hombro por desplazamiento de la cabeza humeral y se hace prominente la punta del acromin Signo de DALRYMPLE: ensanchamiento del tejido palpebral o espasmo del prpado observado en la tirotoxicosis (Enfermedad de Basedow), que origina una anchura anormal de la fisura palpebral Signo de DANDY: signo para el diagnstico diferential en la isquialgia. Breves golpes con el martillo de reflejos o el canto de la mano a nivel de las races L4 y S1, producen un estallido de dolor isquitico que irradia hacia el pie. Signo de DANDY: signo clnico y diagnstico diferencial para la neuritis del N. ischiasdiscus en la hernia del ncleo pulposo en la parte inferior de la columna vertebral. El dolor isquitico se intensifica al toser o estornudar. Al mismo tiempo, en el lado afectado hay una prdida o debilitacin del reflejo del tendn de Aquiles asi como debilidad y atrofia muscular Signo de DARIER: formacin de una urticaria localizada al frotar o masajear la piel debido a la degranulacin de mastocitos que se observa en algunas patologas de la piel como la urticaria pigmentosa. Signo de DEJERINE: agravacin de los sntomas de radiculitis por la tos, estornudos y esfuerzos en la defecacin Signo de DEJERINE-LICHTNEIM: un fenmeno observado en la afasia motora subcortical. El paciente es incapaz de hablar pero puede indicar con los dedos el nmero de slabas de que consta la palabra en la que est pensando Signo de De La Camp: matidez relativa y sensibilidad a los lados de las vrtebras D5 y DVI en la tuberculosis de los ganglios bronquiales Signo de De Toni: enantema en la mucosa del prpado inferior que aparece en el sarampin Signo de DEMARQUEY: fijacin o falta de elevacin de la faringe durante la fonacin y deglucin. Es un signo de afectacin sifiltica de la trquea Signo de DONELLY: en la apendicitis retrocecal se provoca un dolor por la presin sobre y por debajo del punto de McBurney estando la pierna derecha en extensin y aduccin Signo de DORENDORF: plenitud del hueco supraclavicular en un lado en el aneurisma del arco artico Signo de DRUMMOND: soplo tenue que se apercibe en el aneurisma de aorta aplicando el oido cerca de la boca abierta del enfermo cuando este respira Signo de DUBARD: en la apendicitis se produce dolor por la compresin en el cuello del neumogstrico derecho Signo de DUCHENNE: hundimiento del epigastrio en la inspiracin en los casos de parlisis del diafragma o en casos de hidropericardias Signo de DUCKWORTH: Detencin aparente de la respiracin varias horas antes de los latidos cardacos en ciertas afecciones cerebrales Signo de DUGAS: imposibilidad de colocar la mano sobre el hombro del otro lado con el codo aplicado al pecho en la luxacin del hombro Signo de DUGUET: ulceracin en los pilares anteriores del velo del paladar en la fiebre tifoidea Signo de DUPUYTREN: sensacin de crujido al presionar un hueso sarcomatoso Signo de DUTEMPS-CESTAN: en la parlisis facial perifrica completa, cuando el paciente mira hacia adelante e intenta cerrar los ojos, el prpado superior del lado paralizado asciende ligeramente por la accin del elevador del prpado

Signo de delta vacio: un rea de hipointensidad en las TC postcontraste observado la trombosis dural debida a la fijacin del yodo en el trombo. Las resonancias muestran un cuadro similar, pero la seal de la sangre coagulada depende de la edad del trombo. Signo de EBSTEIN: el ngulo cardioheptico se hace obtuso en los grandes derrames pericrdicos Signo de EGAS-MONIZ: flexin plantar forzada en el tobillo que resulta en un dorsiflexin de los dedos de los pies en una lesin piramidal. Signo de EISCHHORST: cambio de la sonoridad a la percusin en las caverna pulmonares segn estn llenas o vacas Signo de ERB: aumento de la irritabilidad elctrica de los nervios motores en la tetania Signo de ERB II: prdida del reflejo de la rodilla como signo temprano de la tabes dorsalis Signo de ERB III: ausencia de dilatacin de la pupila por irritacin de la piel en la tabes dorsalis Signo de ERB-WESTPHAL: la ms importante anomala de los reflejos observados en la tabes dorsales debido a una sfilis del sistema nervioso central Signo de ERICHSEN :provocacin de dolor en las afecciones sacroiliacas por la compresin fuerte de ambos coxales uno contra otro. Signo de ERNI: excitacin de la tos por la percusin directa del vrtice pulmonar, en el que se conoce o supone la existencia de una caverna, para que por medio de aqulla se vace la cavidad y aparezca el timpanismo cavitario. Signo de ESCHERICH: en la tetania, la percusin de la superficie interna de los labios o de la lengua produce la constriccin de los labios, la lengua o los msculos maseteros Signo de EWART: prominencia anormal del borde superior de la costilla en ciertos casos de derrame pericardaco Signo de EWART II: soplo tubrico y matidez a la percusin en el ngulo inferior de la escpula izquierda en el derrame pericardaco Signo de EWING: hipersensibilidad en la ngulo superior interno de la rbita, signo de la obstruccin de la salida del seno frontal Signo de EWING II: dolor en el ngulo superior interno de la rbita en la obstruccin del seno frontal. Signo de FABER: dolor artrtico de la cadera al realizar movimientos de flexin, aduccin, extensin y rotacin. Signo de FAGET: disminucin del nmero de pulsaciones mientras la fiebre permanece alta o asciende observado en la fiebre amarilla Signo de FAJERSZTAJN: en la citica es posible la flexin de la cadera si la pierna est flexionada, pero no si esta se mantiene rgida; la flexin del msculo sano con la pierna extendida produce dolor en el lado afecto Signo de FEDERICI: al auscultar el abdomen, los sonidos cardacos pueden ser odos coln gas en la cavidad peritoneal cuando se ha producido una perforacin de la cavidad intestinal Signo de FEER: aparicin de un surco transversal en las uas que desaparece al ir estas creciento en los pacientes con escarlatina Signo de FVRE: un signo roentgenolgico de invaginacin intestinal en los nios que obliga a una intervencin inmediata Signo de FILATOV: Contraste entre la palidez de las alas de la nariz, labios y barbilla y el intenso enrrojecimiento de las mejillas en la escarlatina Signo de FILIPOVIC: decoloracin amarilla de las partes prominentes de las palmas de las manos y plantas de los pies en la fiebre tifoidea. Signo de FINKELSTEIN: es constante en la tendosinovitis estilorradial. Se produce cuando el enfermo flexiona el pulgar y lo pone en oposicin, ya la vez lleva la mano bruscamente a la posicin de aduccin, en este momento se produce un fuerte dolor en la cara externa de la estiloides radial, por aumento de tensin y roce de los tendones dentro de la corredera. Signo de FINOCHIETTO: utilizado para diagnosticar un fecaloma. Auscultando con un estetoscopio aplicado sobre el hipogastrio, cuando se ejerce una compresin ligera y existe un fecaloma, al retirar lentamente la compresin la mucosa intestinal se despega del fecaloma, produciendo una crepitacin. Signo de FINSTERER: una ralentizacin paroxstica del pulso observada en la hemorragias intraperitoneales severas Signo de FISCHER: un diagnstico auscultatorio en la tuberculosis infantil. Jadeo persistente ocasionado por la presin sobre la braquioceflica desde los ganglios lifticos cuando el manubrio del esternn es llevado hacia atrs. Signo de FLORA: signo de neurastenia que consiste en la falta de reaccin tetnica a la estimulacin fardica prolongada de los msculos que se suponen afectos.

Signo de FODR: edema de los prpados inferiores en la retencin clorurada (rin escleroso). Signo de FOURNIER: limitacin marcada caracterstica de una lesin cutnea sifiltica. Signo de FORSCHEIMER: erupcin rojiza en el paladar blando en la rubela. Signo de FOX: un signo en la pancreatitis hemorrgica: equimosis del lingamento inguinal debido a la salida de sangre en el retroperitono y a la acumulacin de sangre en el ligamento inguinal Signo de FRANCK: seudohemofilia heptica. Signo de FRNKEL: disminucin de la tonicidad de los msculos de la cadera en la ataxia locomotriz Signo de FRNTZEL: el soplo de la estenosis mitral es ms fuerte al principio y al final de la distole Signo de FRDRICQ: lnea roja de las encas en el borde dentario en la tuberculosis pulmonar Signo de FRIEDREICH: colpaso sbito de las venas cervicales que han previamente distendidas en cada distole. Es causado por un pericardio adherente Signo de FRIEDREICH: un descenso en el tono de la percusin denota que ocurren sobre un rea de cavitacin durante la inspiracin. Se debe a la diferencia de la tensin de la pared de la cavidad en la inspiracin y en la expiracion Signo de FROMENT: si el paciente sostiene un hoja de papel entre el ndice y el pulgar y el pulgar flexiona, es una indicacin de una parlisis del nervio ulnar Signo de FROSTBERG: signo radiolgico que aparece en los tumores del pncreas extendidos al duodeno: la ampolla de Vater al retraerse umbilica el duodeno. Signo de FRBRINGER: en los casos de absceso subfrnico, los movimientos respiratorios se transmiten a una aguja introducida en el mismo. Signo de la fvea: un signo caracterstico de los edemas: al ejercer presin sobre la zona edematosa se observa una huella persistente que borra los salientes anatmicos. Es especialmente intenso en los tejidos que presentan una cierta laxitud como escroto, vulva, prpados, etc Signo de GALEAZZI: en la luxacin congnita de la cadera, la curvatura del raquis estando el paciente de pie es producida por el acortamiento de la pierna Signo de GAREL: falta de percepcin luminosa en el lado afecto en las afecciones del antro de Highmore por la transiluminacin elctrica Signo de GAUSS: movilidad anormal del tero en el primer mes del embarazo Signo de GAYLIS: aumento de la temperatura local de la rodilla en contraste con la frialdad del pie en la oclusin de la arteria popltea Signo de GENDRIN: en el derrame pericardaco, percepcin del choque de la ponta por encima del lmite inferior de la matidez cardaca Signo de GERHARDT: fenmeno percutorio en las grandes cavernas longitudinales u ovales de los pulmones que contienen fludos. Cuando el paciente cambia de posicin, se produce un cambio en la nota de la percusin Signo de GERHARDT II: falta de movimientos larngeos en la disnea debida a un aneurisma de la aorta. Signo de GERHARDT III: percepcin de un soplo vascular por la auscultacin detrs de la apfisis mastoides en los casos de aneurisma de la arteria basilar. Signo de GERSUNY: en los tumores fecales, si el dedo puede comprimir la masa de suerte que la mucosa intestinal se pegue a aqulla, y luego se retira el dedo gradualmente, es posible percibir el despegamiento de la mucosa de la masa fecal. Signo de GHERINI: relajacin de la fascia lata, entre la espina iliaca anterior y superior y el trocnter mayor, en la fractura del cuello del fmur, y que contrasta con la tirantez del lado sano Signo de GIFFORD: dificultad en evertir los prpados superiores observada en los pacientes con hipertiroidismo o enfermedad de Basedow Signo de de GILBERT: opsiuria, mayor excrecin de orina en ayunas en la cirrosis heptica. Signo de GLASGOW: Sonido sistlico en la arteria humeral en el aneurisma latente de la aorta Signo de GOBIET: dilatacin aguda del colon transverso en las pancreatitis aguda, junto a la dilatacin del estmago, provoca una distensin del epigastrio. Signo de GOGGIA: en estado de salud, la contraccin fibrilar producida por el pellizcamiento del bceps braquial se extiende a todo el msculo; en las enfermedades de- bilitantes, como en la fiebre tifoidea; la contraccin es local. Signo de GOLDEN: palidez del cuello uterino considerada como signo de embarazo tubrico. Signo de GOLDSTEIN: en el cretinismo o mongolismo, el espacio entre el dedo gordo y los dems dedos del pie es mayor. Signo de GOLDTHWAITE: estando el paciente en decbito supino, el examinador, con una mano aplicada a la porcin inferior del raquis, levanta con la otra la pierna extendida. Si se siente dolor antes de moverse la columna lumbar se trata de un esguince de la articulacin sacroilaca

Signo de GOLONBOV: sensibilidad a la percusin de la tibia, observada en la clorosis. Signo de GOODELL: si el cuello uterino tiene la blandura de los labios, hay embarazo, si tiene la dureza de la nariz, no hay embarazo Signo de GORDON: la presin profunda ejercida sobre los msculos de la pantorrilla determina una extensin del dedo gordo cuando hay lesin del haz piramidal Signo de GORLIN: capacidad de tocarse el extremo de la nariz con la lengua. Es un signo de la hiperextensibiidad de la lengua. Es un signo del sindrome de Ehlers-Dandlos, aunque un 10% de los sujetos normales son capaces de realizar esta maniobra Signo de GOSSELIN: una pulverizacin de ter sobre un tumor endurece el lipoma, pero no vara la consistencia de un absceso. Signo de GOULD: inclinacin de la cabeza al andar, para ver el terreno que se pisa, en las lesiones destructivas de la porcin perifrica de la retina, con lo que se lleva la imagen a la parte normal de la misma Signo de GOWERS: signo en la isquialgia: la dorsiflexin pasiva del pie produce dolor a lo largo del recorrido del nervio citico cuando este es comprimido Signo de GOWERS II: un signo clnico de distrofia muscular de la infancia, caracterizado porque los nios usan sus brazos para empujarse hacia arriba al levantarse poniendo las manos sobre los muslos. El paciente es incapaz de levantarse desde el estado de sentado si los brazos estn estirados Signo de GRAEFE: incapacidad del prpado superior para seguir el movimiento del ojo cuando el paciente cambia el ngulo de visin, mirando hacia arriba o hacia abajo. El prpado se mueve ms tarde y los hace a saltos. Se observa en el bocio exoftlmico. Se debe a una regeneracin aberrante del III par despus de una lesin Signo de GRANHER: igualdad de tono entre los ruidos inspiratorio y espiratorio; signo de obstruccin a la espiracin. Signo de GRANHER II: debilitacin del murmullo vesicular en los vrtices, rudeza inspiratoria y expiracin sibilante prolongada en la tuberculosis pulmonar. Signo de GRANGER: en la radiografa del crneo de un nio de dos aos o menos, la visibilidad de la pared anterior del seno lateral indica la destruccin extensa de la apfisis mastoides Signo de GRASSET-GAUSSEL: un signo de afectacin de neuronas motoras. El paciente con hemiparesis acostado sobre su espalda puede levantar las piernas por separado, pero no puede hacerlo con las dos al tiempo. Signo de GRASSET-GAUSSEL: fenmeno conocido como de oposicin complementaria en las lesiones piramidales unilaterales. Si el paciente intenta levantar su pierna paralizada, ocurre que ejerce presin con la otra pierna sobre el suelo Signo de GREENE: desplazamiento hacia fuera del borde cardaco libre por los movimientos respiratorios en el derrame pleuritico, observable por la percusin. Signo de GREY-TURNER: decoloracin o manchas de equimosis en el flanco izquierdo, signo de pancreatitis hemorrgica. Signo de GRIESINGER: hinchazn, y dolor a la presin sobre el proceso mastoideo debido a una trombosis del seno transverso Signo de GRIESINGER-KUSSMAUL: aumento paradjico de la presin venosa en la yugular al inspirar en la pericarditis constrictiva o en la enfermedad pulmonar crnica obstructiva Signo de GRINGAULT: provocacin de estrabismo al flexionar la cabeza sobre el tronco en la meningitis. Signo de GRISOLLE: si al estirar la piel, asiento de una ppula, sta se hace impalpable, se trata de sarampin; si, por el contrario, contina la ppula siendo palpable, se trata de viruela Signo de GROCCO: dilatacin aguda del corazn producida por el esfuerzo muscular al principio del bocio exoftlmico. Signo de GROSSMAN: dilatacin del corazn como signo de tuberculosis pulmonar incipiente Signo de GUBLER: tumefaccin de la mueca en la intoxicacin por el plomo. Signo de GUDDEN-WANNER: acortamiento de la velocidad de conduccin del sonido en el hueso al golpear con un diapasin sobre cicatrices craneales Signo de GUNEAU DE MUSSY: dolor agudo a la descompresin abdominal en la peritonitis generalizada. Signo de GUILLAIN: reflejo mediopbido observado en el meningismo. Un golpe sobre la snfisis pbica produce la contraccin de los msculos abdominales y de los aductores de las piernas Signo de GUNN: cuando una arteria rgida de la retina pasa sobre una vena, es indistinguible en la periferia a partir de este punto. Signo de GNZBERG: zona de resonancia entre la vejiga biliar y el ploro, con borborigmos localizados; observado en la lcera del duodeno. Signo de GUTTMANN: ruido de zumbido percibido sobre la glndula tiroides en el bocio exoftlmico.

Signo de GUYE: atencin nula o deficiente en los nios afectos de vegetaciones adenoideas. Signo de GUYON: peloteo y palpacin del rin flotante. Signo de HAENEL: analgesia del globo ocular a la presin en la tabes dorsal. Signo de HALBAN: aumento del pelo o vello de la cara en el embarazo. Signo de HALL: choque diastlico traqueal percibido algunas veces en el aneurisma de la aorta. Signo de HALSTED: manchas equimticas diseminadas en el abdomen, principalmente en la zona periumbilical, observadas en el curso de la pancreatitis aguda. Signo de HAMBURGER: ruido de glugl por auscultacin de la regin paravertebral en la compresin del esfago por un tumor del mediastino. Signo de HAMMAN: sonido peculiar de burujeo y crujido en el precordio, sincrnico con el corazn, en el enfisema espntneo del mediastino Signo de HAMPTON: lesin en la base de un pulmn debida a un rea de infarto hemorrgico pulmonar que se observa en las radiografas de algunos pacientes con embolia pulmonar. Signo de HASSIN: protrusin y desplazamiento hacia atrs de la oreja en las lesiones del simptico cervical. Signo de HATCHCOCK: sensibilidad al pasar el dedo por el ngulo del maxilar o en su proximidad en la parotiditis. Signo de HAUDEK: sombra radiogrfica sobresaliente en el caso de lcera gstrica penetrante, debida a la penetracin del bismuto en nichos patolgicos de la pared estomacal; se denomina tambin nicho de Haudek. Signo de HAYEM-SONNEBURG: leucocitosis sangunea observada en la apendicitis con peritonitis localizada Signo de HEGAR: reblandecimiento del segmento inferior del tero, observado en el embarazo. Signo de HEILBRONNER: en la parlisis orgnica, la falta de tono muscular hace que sea el muslo del lado afecto ms ancho y plano que el sano, cuando est descansando sobre un plano duro. Signo de HEIM-KREYSIG: depresin de los espacios intercostales durante la sstole cardiaca en la pericarditis adhesiva. Signo de HELBING: curvatura hacia dentro del tendn de Aquiles, visto por detrs, en el pie plano. Signo de HELLAT: en la supuracin mastoidea, un diapasn colocado sobre el rea afecta se oye por un tiempo ms breve que colocado en otra parte. Signo de HENNEBERT: en la laberintitis de la sfilis congnita, la compresin del aire en el conducto auditivo externo produce un nistagmo rotatoio hacia el lado afecto y el enrarecimiento un nistagmo hacia el lado opuesto Signo de HENRIQUEZ-ARELLANO: convulsin espasmdica de los labios, signo de coma urmico terminal Signo de HERMAN: extensin del dedo gordo del pie en la flexin pasiva de la cabeza. Signo de HERNING-LAMMEL: arritmia respiratoria. Signo de HERTOGHE: desdoblamiento de la parte externa de las cejas en el hipotiroidismo. Alopecia en la parte externa de las cejas como consecuencia del rascado en la dermatitis atpica (*) Signo de HERTZEL: en un sujeto normal, la detencin circulatoria en ambas piernas y en un brazo eleva la presin sangunea en el otro unos 5 mm Hg; pero en la arteriosclerosis la elevacin es de 60 mm Hg. Signo de HERYNG: sombra infraorbitaria producida el lquido o por una membrana hipertrofiada, hiperplsica o neoplsica en el antro, observable por la transiluminacin elctrica de la cavidad bucal. Signo de HESSE: Diferencia de la temperatura de ambos lados en los procesos peritoneales supuradoS Signo de HEUCK-GOTTRON: estasis vasculares, atrofias cutneas puntiformes, y necrosis hemorrgica de la ranura ungueal, en las colagenosis. Signo de HIGOMENAKIS: tumefaccin del tercio interno de la clavcula derecha en la sfilis congnita. Signo de HIRSCHBER: rotacin interna y aduccin del pie por friccin de la cara interna del mismo en la hemipleja orgnica Signo de HOAGLAND: edema del prpado superior. Se observa en el 10% de los casos de mononucleosis infecciosa Signo de HOCHSINGER: indicanuria en la tuberculosis de la infancia. En la tetania, la presin en el lado interno del bceps produce el cierre en la mano Signo de HOFFMANN: aumento de la excitabilidad mecnica de los nervios sensoriales en la tetania. Signo de HOFMANN: un signo caracterstico de las contusiones tangenciales en la bveda craneal; por ejemplo, con un martillo. Es una fractura triangular o cuadrangular, con uno de los lados unido a la porcin sea vecina, pero presentando a este nivel una serie de fisuras escalonadas. Signo de HOLZINGER: reflejo hipotenar provocado por la compresin del hueso pisiforme, observado en las hemiplejas.

Signo de HOMAN: dolor en la pantorrilla por dorsiflexin del pie en la trombosis de las venas de la pierna Signo de HOOVER: en la parlisis, si se indica al sujeto acostado en la cama que apriete sta con la pierna sana, se observa un movimiento de elevacin en la otra pierna, fenmeno que falta en el histerismo o en la simulacin. Signo de HOPE: doble latido cardiaco en el aneurisma de la aorta. Signo de HORN: en la apendicitis aguda se produce dolor por traccin del cordn espermtico derecho Signo de HORSLEY: si en la hemipleja hay diferencia entre la temperatura de ambas axilas, la ms elevada corresponde al lado paralizado. Signo de HOSSLIN: si se opone una resistencia a los movimientos de un grupo muscular partico y luego cesa aqulla repentinamente, el miembro vuelve a la posicin que antes tena en la paresia verdadera, pero en el histerismo o simulacin queda en posicin contraria, por la contraccin de los msculos antagonistas Signo de HUTCHARD: resonancia paradjica a la percusin en el edema pulmonar Signo de Hutchinson: afectacin de la punta de la nariz por una lesin en un herpes zoster Signo de HUETER: falta de transisin de las vibraciones seas en los casos de fractura con sustancia fibrosa entre los fragmentos Signo de HUMAN: descenso de la barbilla y la laringe durante la inspiracin en el tercer perodo de la anestesia Signo de HUNTER: areola secundaria alrededor del pezn de la grvida. Signo de HUNTINGDON: Estando el paciente acostado sobre una mesa con las piernas colgando, se le dice que tosa. Si al toser se produce la flexin del muslo y extensin de la pierna del miembro paralizado, existe una lesin en la va paliospinal. Signo del halo: masa redondeada u oval con un halo radiolcido de aire en luna creciente sobre su parte superior, caracterstico de la aspergilosis Signo de ICARD: se introduce en las fosas nasales del cadver un papel humedecido con una solucin de acetato de plomo; el papel se ennegrece por el cido sulfhdrico que emana del pulmn en descomposicin. Signo de ILIESCU: la compresin del nervio frnico en el cuello produce dolor en la apendicitis. Signo de ITARD-CHOLEWA: anestesia de la membrana timpnica en la otosclerosis. Signo de JACCOUD: movimiento de reptacin de la regin precordial en la snfisis cardaca Signo de JACCOUD: prominencia de la aorta en la escotadura supraesternal en la leucemia Signo de JACKSON: prolongacin espiratoria en la porcin del pulmn afecta de tuberculosis. Discrepancia entre el nmero de pulsaciones arteriales y el de latidos cardacos en la insuficiencia del miocardio. Signo de JACOB: En la apendicitis aguda la fosa ilaca izquierda no es dolorosa a la presin profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente sta se produce un dolor intenso, es indicio de flogosis peritoneal. Signo de JACQUEMIER: coloracin violeta de la mucosa vaginal debajo del orificio uretral, observada a partir de la cuarta semana del embarazo. Signo de JACQUET: en la alopecia areata, las placas se pellizcan fcilmente con los dedos (signo del pliegue) Signo de JELLINEK: pigmentacin pardusca observada en muchos casos de hipertiroidismo Signo de JENDRASSIK: parlisis de uno o varios msculos extra oculares. Signo de JOBERT: presencia de gas en la cara superior del hgado en la perforacin gstrica libre, con desaparicin de la matidez heptica. Signo de JOFFROY: un signo del bocio exoftlmico. Consiste en la ausencia de contracciones faciales o de arrugar la frente cuando el paciente mira hacia adelante con la cabeza doblada hacia abajo Signo de JOFFROY II: incapacidad para hacer un simple suma aritmtica, un signo temprano en los lunticos con desrdenes del sistema nervioso central producidos por la sfilis Signo de JOFFROY III: interrupcin del tic en la corea elctrica al hacer presin sobre el nervio facial Signo de JOHNSON: alteraciones del color del cuello del tero y reblandecimiento del mismo en los primeros tiempos del embarazo. Signo de JOISENNE: en el embarazo el pulso no se acelera por el cambio de posicion horizontal a la de pie. Signo de JOSSERAND: sonido metlico fuerte percibido en el rea pulmonar en la pericarditis aguda. Signo de JOUSSET: dolor a la presin del V espacio intercostal en la lnea parasternal en la neuralgia del frnico Signo de JRGENSEN: crepitacin de los tubrculos pleurales en la tisis neumnica aguda Signo de KAHN: bradicardia en la apendicitis aguda gangrenosa. Signo de KANAVEL: en la infeccin de la vaina tendinosa hay un punto de mximo dolor en la palma de la mano a 2 cm por debajo de la base del meique.

Signo de KANTOR: estrechamiento de la luz en la juncin ileocecal observada por rayos X en la ileitis de Crohn, la tuberculosis ileal, endometriosis, actinomicosis o quistes enterognicos Signo de KASHIDA: en la tetania, la aplicacin de calor o fro produce espasmo muscular e hiperestesia. Signo de KEEN: aumento del dimetro de la pierna en los malolos en la fractura de Pott. Signo de KEHR: dolor intenso en el hombro izquierdo en algunos casos de rotura del bazo. Signo de KEHRER: la presin sobre el punto de emergencia del nervio occipital mayor produce dolor intenso que el paciente evita inclinando la cabeza hacia atrs ya un lado; signo de tumor cerebral. Signo de KELLOCH: aumento de la vibracin de las costillas por la percusin fuerte con la mano derecha, estando aplicada firmemente la izquierda en el trax, debajo del pezn; signo de derrame pleural. Signo de KELLY: si se comprime el urter con pinzas de forcipresin, se contrae como un gusano. Signo de KERANDEL: hiperestesia retardada en la tripanosomiasis africana, en la que el dolor es sentido a los minutos despus de una presin o un golpe ligero. Signo de KERGARADEC: soplo uterino. Signo de KERNIG: Signo debido a la hipertona muscular provocada por la meningitis, que se hace evidente por el dolor o resistencia a la extensin completa de las rodillas estando los muslos en ngulo recto con el cuerpo Signo de KERR: alteracin de la contextura de la piel por debajo del nivel somtico en las lesiones de la medula espinal Signo de KIRMISSON: lnea transversal equimtica en el pliegue del codo en la fractura del extremo inferior del hmero, con desplazamiento del fragmento superior hacia delante. Signo de KLIPPEL-WEIL: flexin y aduccin del pulgar al extender rpidamente por el examinador los dedos flexionados del paciente; indicio de lesin de la va piramidal. Signo de KLUGE: coloracin azul de la mucosa vaginal en el embarazo. Signo de KOCHER: en el hipertiroidismo, al ordenar al paciente que mire hacia arriba, los globos oculares siguen con retraso la elevacin de los prpados, por asincronismo oculopalpebral. Signo de KOPLIK-FILATOV: aparicin en la mucosa de las mejillas de pequeas manchas rojas, centradas por un puntito blanquecino, en el periodo prodrmico del sarampin Signo de KORNYI: en el derrame pleural hay hipofonesis del segmento dorsal por la percusin directa de las apfisis de las vrtebrasdorsales Signo de KRAUSE: la tensin intraocular se halla aumentada en la intoxicacin por la atropina y disminuida en el coma diabtico. Signo de KRISOWSKI: lneas cicatrizales que irradian desde la boca en la sfilis hereditaria. Signo de KUELMASS: intertrigo retroauricular, signo de alergia latente en los nios. Signo de KUSSMAUL: replecin de las venas yugulares en la inspiracin, observada en la mediastinopericarditis y en los tumores mediastnicos Signo de KSTNER: tumor qustico en la lnea media anterior del tero, en los dermoides del ovario. Si un tumor ovrico es del lado izquierdo la torsin del pedculo se realiza hacia el lado derecho; si el tumor es del lado derecho la torsin es hacia el lado izquierdo Signo de la ceja: desaparicin del pelo de la mitad externa de las cejas en el hipotiroidismo Signo de la escalera: dificultad que experimentan los enfermos de ataxia locomoriz de bajar las escaleras; signo descrito por Fourier como uno de los primeros sntomas de aquella enfermedad. Signo de la fontanela: abultamiento constante de la fontanela anterior en los nios con infecciones menngeas agudas o aumento de la presin intracraneal Signo de la plomada: en los derrames pleurales considerables el abombamiento del hemitrax arrastra el apndice xifoides y lo desva lateralmente Signo de la prensin formada del pie: flexin plantar de los dedos del pie como resultado de estimulacin plantar en las lesiones del lbulo frontal. Signo de LABOUGLE: desdoblamiento del primer ruido del corazn, como indicio de astenia cardaca en individuos sanos. Signo de LADIN: signo del embarazo, caracterizado por la presencia de un rea circular elstica, que da sensacin de fluctuacin a la palpacin, situada en la cara anterior y en la lnea media del tero en la zona de unin del cuerpo con el crvix; esta zona aumenta en extensin a medida que progresa el embarazo. Signo de LAENNEC: presencia de masas gelatinosas redondeadas en el esputo del asma bronquial Signo de LAFORA: cosquilleo de la nariz, considerado como signo precoz de meningitis cerebrospinal. Signo de LAGORIA: relajacin de los msculos extensores del muslo en la fractura intracapsular del cuello del fmur. Signo de LANCINI: en el corazn extremadamente debilitado, los latidos se perciben en forma de temblor

Signo de LANDOLFI: contraccin sistlica y dilatacin diastlica de la pupila, observada en la insuficiencia artica Signo de LANDOU: imposibilidad de coger el tero por la palpacin bimanual cuando existe una ligera ascitis Signo de LARCHER: Manchas grises nebulosas de la conjuntiva, que se ennegrecen rpidamente; signo de muerte. Signo de LARREY: dolor intenso en la snfisis sacroilaca, que perciben al sentarse bruscamente sobre un plano resistente los pacientes de sacrocoxalgia Signo de LASEGUE: en la citica, la flexin del miembro inferior extendido sobre la cadera es dolorosa, pero si est doblada la rodilla, la flexin es fcil; signo que distingue la citica de las afecciones articulares. Signo de LAUBRY-ROUTIER-VANBOGAERT: anisorritmia y adicin de un tercer ruido en la distole en la taquicardia auricular Signo de LAUGIER: igualdad de nivel entre las apfisis estiloides de cbito y radio, en las fracturas del extremo inferior del radio. Signo de LEGENDRE: en la hemipleja facial, la resistencia del prpado a dejarse levantar por el dedo examinador es mayor en el lado sano Signo de LEICHENSTERN: en la meningitis cerebrospinal, golpeando ligeramente cualquier hueso de los miembros el paciente se estremece sbitamente. Signo de LENNHOFF: surco que se forma en la inspiracin profunda, debajo de la ltima costilla y encima de un quiste equinococo del hgado. Signo de LEOTTA: la compresin con los dedos de la mano aplicada en el cuadrante abdominal superior derecho produce dolor si hay adherencias entre el colon y la vescula biliar o el hgado. Signo de LERI: la flexin pasiva de la mano y mueca del lado afecto en la hemipleja no produce flexin normal del codo. Signo de LERICHE: en la tromboangitis obliterante los pacientes no pueden, en posicin sentada, mantener ms de 5 min las piernas cruzadas sobre las rodillas. Signo de LESER-TRELAT: aparicin sbita y rpidamente progresiva de telangiectasias y manchas pigmentadas que pueden indicar la existencia de neoplasia abdominal en un sujeto mayor. Puede tomar la forma de una acantosis nigricans, dermatomiositis, amiloidosis o queratosis senil (*) Signo de LESIEUR: disminucin de la resonancia en la porcin inferior derecha del trax en la fiebre tifoidea. Signo de LESIUER-PRIVEY: la presencia de albmina en los esputos es signo de inflamacin pulmonar. Signo de LEVASSEUR: extravasacin nula de sangre por medio de las ventosas escarificadas; signo de muerte. Signo de LEVINE: asirse con toda la mano la regin esternal en lugar de apuntar con el ndice una regin inframamaria para describir el dolor debido a una angina de pecho Signo de LVI-ROTHSCHILD: escasez de pelos en la porcin externa de la ceja en la hipotireosis. Signo de LHERMITTE: descarga nerviosa que recorre el raquis de arriba abajo prolongndose hacia las extremidades inferiores, provocada por la flexin del cuello, y que traduce una patologa de los cordones posteriores (sea por su desmielinizacin, sea por su compresin). Signo de LIAN: sonido de percusin semejante a un eco sobre un quiste hidatdico. Signo de LIBMAN: Sensibilidad normal a la presin en el ngulo de la mandbula, sobre la apfisis estiloides; la falta de esta sensibilidad indica hiposensibilidad, que se debe tener en cuenta en la apreciacin de ciertos sndromes: angina de pecho. Signo de LICHTHEIM: en la afasia subcortical, aunque el paciente no pueda hablar, le es posible indicar con los dedos el nmero de slabas de la palabra que tiene en el pensamiento. Signo de LIVIERATO: vasoconstriccin por la excitacin del simptico abdominal producida por golpes rpidos en la pared anterior del abdomen a lo largo de la lnea xifoumbilical. Signo de hipotona en el que hay ampliacin de la zona correspondiente al corazn derecho al pasar de la posicin echada a la de pie. Tambin llamado signo abdominocardiaco Signo de LLOYD: la percusin profunda del rin produce dolor, aunque no lo produzca la presin del mismo; signo de clculo renal. Signo de LOCKWOOD: el examinador palpa la fosa ilaca derecha en el punto de Mac Burney con los tres ltimos dedos de la mano izquierda; si percibe el paso de flatulencias y este paso se repite a menudo despus de una espera de 1 min o ms, el paciente padece apendicitis crnica o adherencias prximas al apndice. Signo de LOEWENBERG: dolor intenso en la pantorrilla a la presin del esfigomanmetro, por debajo de 180 mm, en la flebitis.

Signo de LOMBARDI: aparicin de venas varicosas en la regin de las apfisis espinosas de las vrtebras CVII y primeras dorsales, observado en los primeros tiempos de la tuberculosis pulmonar. Signo de LORENZ: rigidez de la columna vertebral, especialmente en las regiones dorsal y lumbar, en la tuberculosis incipiente Signo de LOVE: se insertan dos agujas en el conducto vertebral, una en la regin lumbar y otra en la caudal. A la primera se ajusta un manmetro y por la segunda se inyectan de 1 a 2 ml de solucin de procana al 2 %. Normalmente la inyeccin produce un ligero dolor, que desaparece al difundirse el lquido, y eleva la cifra manomtrica. Si el dolor persiste violento y no hay aumento de la presin, hay obstruccin de una o ms races caudales. Signo de LOWY: notable dilatacin de la pupila, por la instilacin de adrenalina en el saco conjuntival, observada en la insuficiencia pancretica Signo de LUCAS: distensin del abdomen en los primeros periodos del raquitismo Signo de LUCATELLO: en el hipertiroidismo, la temperatura axilar excede a la bucal en 2 o 3 dcimas de grado. Signo de LUDLOFF: tumefaccin y equimosis en la base del tringulo de Scarpa, con imposibilidad de levantar el muslo en la posicin sentada, en la separacin traumtica de la epfisis de! trocnter mayor. Signo de LUST: abduccin con flexin del pie al golpear el nervio poplteo externo debajo de la cabeza del peron, observada en la espasmofilia. Signo de Mac CLINTOCK: si una hora o ms despus del parto el pulso excede de 100, seala una hemorragia. Signo de MACEWEN: por la percusin de la eminencia parietal se produce una resonancia mayor que en estado sano en el hidrocfalo interno y en los abscesos cerebrales. Signo de MADELUNG: en la peritonitis purulenta existe un notable aumento de la temperatura rectal sobre la axilar. Signo de MAGENDIE-HERTWIG: desviacin ocular en la que un ojo se dirige ms arriba que el otro. Signo de MAGNAN: sensacin de cuerpos extraos debajo de la piel, observada en los cocainmanos. Signo de MAGNUS: despus de la muerte, la constriccin de un miembro o de uno de sus segmentos, no va seguida de congestin venosa distal Signo de MAHLER: aumento rpido del nmero de las pulsaciones, sin elevacin correspondiente de la temperatura, observado en la trombosis Signo de MAISONNEUVE: hiperextensibilidad notable de la mano; signo de la fractura de Colles. Signo de MANGELDORF: Dilatacin aguda del estmago en la hemicrnea ya veces en las crisis epilpticas Signo de MANN: disminucin de la resistencia del cuero cabelludo a la corriente elctrica continua, observada en ciertas neurosis traumticas. En el bocio exoftlmico los ojos no parecen estar en la misma lnea horizontal Signo de MANNABERG: acentuacin del segundo ruido cardiaco en las afecciones abdominales, especialmente en la apendicitis. Signo de MANNKOPF: aumento en la frecuencia del pulso por la presin de una regin dolorosa; signo que no existe en el dolor simulado. Signo de MARAON: La friccin de la regin tiroidea en los hipertiroideos con un objeto obtuso provoca un enrojecimiento persistente Signo de MARFAN: Un tringulo rojo en la punta de una lengua saburral es indicio de fiebre tifoidea. Signo de MARIE-FOIX: movimiento de retirada de la pierna por la presin transversa del tarso o la flexin forzada de los dedos del pie, aun cuando la pierna sea incapaz de movimientos voluntarios. Signo de MARINESCO: mano edematosa azul y fra con lividez de la piel observada en lesiones neurolgicas como la siringomielia Signo de MARKLE: el paciente en pie con las rodillas rectas se pone de puntillas y entonces se apoya bruscamente sobre sus talones lo que provoca un choque en el organismo. El signo es positivo si se produce dolor abdominal. Es caracterstico de la irritacin peritoneal y de la apendicitis Signo de MARTOREN: Red arteriolar arteriogrfica, muy abundante, fina, flexuosa,junto a las obliteraciones tronculares mltiples y distales. Signo de MASINI: extensin dorsal notable de los dedos en los nios de mentalidad inestable. Signo de MASTIN: dolor en la regin clavicular en la apendicitis aguda. Signo de MATHIEU: en la obstruccin intestinal completa se nota un ruido de bazuqueo por la percusin rpida de la regin periumbilical. Signo de MAY: en el glaucoma, la instilacin de una gota de solucin de adrenalina produce dilata cin de la pupila

Signo de MAYO: relajacin de los msculos del maxilar inferior, signo de anestesia profunda. Signo de MAYOR: ruido del corazn fetal en el embarazo Signo de McBURNEY: inflamacin y endurecimiento de los tejidos por debajo del punto de McBurney. Puede significar una apendicitis Signo de MEANS: un signo de la orbitopata de Graves. El examinador coloca una mano al nivel de los ojos de paciente y la sube: los prpados superiores del paciente suben ms deprisa que los globos oculares. Tambin se denomina signo de Kocher Signo de MEE: rayas o estras horizontales en la uas (*) Signo de MELTZER: en la apendicitis crnica se produce dolor por la compresin del punto de Mac Burney, al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho con la rodilla en extensin. Signo de MENDEL: pequea porcin en el epigastrio, de unos 3 cm de dimetro, sensible a la percusin; signo de lcera gstrica o duodenal. Signo de MENDEL-BECHTEREV: flexin de los dedos pequeos del pie por la percusin con un martillo de la cara dorsal del cuboides Signo de MENDELSOHN: signo de astenia cardaca, que consiste en la inestabilidad del pulso despus de un esfuerzo muscular. Signo de MEUNIER: prdida diaria de peso en el sarampin despus del perodo de incubacin y antes del de erupcin. Signo de MEYER: Hormigueo en las manos y pies en el perodo eruptivo de la escarlatina. Signo de MICHAELIS: temperatura subfebril despus del parto o de una operacin, sin causa aparente, como signo precursor de trombosis o embolia. Signo de MICHELON-WEISS: en la otitis media asociada con tuberculosis pulmonar, el paciente puede percibir con su odo afecto sus propios ruidos respiratorios. Signo de MILIAN: en las inflamaciones subcutneas de la cabeza y la cara no se afectan las orejas, y s, en cambio, en las enfermedades cutneas. Signo de MINOR: el paciente de citica, para ponerse de pie estando sentado se apoya sobre el miembro sano, coloca una mano sobre el lomo y flexiona la pierna afecta. Signo de MIRCHAMPS: en la parotiditis, la aplicacin de una sustancia spida, como el vinagre, sobre la lengua, provoca una secrecin refleja dolorosa en la partida. Signo de MOBIUS: imposibilidad de mantener en convergencia los globos oculares en el bocio exoftlmico, debido a insuficiencia de los msculos rectos internos. Signo de MONTEVERDE: falta de reaccin a la inyeccin subcutnea de amoniaco; signo de muerte. Signo de MORQUIO: En la poliomielitis epidmica, el paciente acostado resiste todas las tentativas para hacerle adoptar la posicin sentada si no se le flexionan pasivamente las piernas. Signo de MORRIS: la presin sobre el punto de Morris es dolorosa en la apendicitis. Signo de MORTOLA: la intensidad del dolor provocado por el pellizcamiento de la pared abdominal relajada indica el grado de inflamacin intraabdominal. Signo de MOSKOWICZ: signo de gangrena vascular, que consiste en el retardo de la aparicin del color rosado en la piel de un miembro despus de unos minutos de compresin elstica en la base del mismo, en comparacin con el miembro sano Signo de MOUTARD-MARTIN: en los casos de citica se provoca un dolor en el miembro afecto cuando se dobla fuertemente la pierna opuesta. Signo de MULDER: dolor a presin transversal de la parte delantera del pie. Suele revelar la presencia de un neuroma de Morton Signo de MLLER: en la insuficiencia de la aorta se observa la pulsacin de la vula y el enrojecimiento de las amgdalas y velo del paladar sincrnicamente con la accin cardaca. Signo de MURAT: en la tuberculosis incipiente, el paciente cuando habla en voz alta siente la vibracin torcica del lado afecto, de modo que le molesta y procura moderarla aplicando el brazo al pecho Signo de MURPHY: en las afecciones de la vescula biliar, el paciente no puede hacer una inspiracin profunda si el mdico tiene introducidos los dedos en forma de gancho por debajo del borde anterior del hgado. Signo de MURPHY II: reblandecimiento en el ngulo costo-vertebral en casos de abscesos perinefrticos Signo de MUSSET: pequeas sacudidas rtmicas de la cabeza sincrnicas con los latidos cardiacos en los casos de aneurisma o insuficiencia artica. Signo de MYER: hormigueo y entorpecimiento de las manos en la escarlatina. Signo de NACLERIO: presencia de bandas radiolucentes de aire que forman una letra V detrs del corazn en el neumomediastino. Es un signo tpico de la perforacin esofgica.

Signo de NAFFZIGER-JONES: la compresin enrgica de las yugulares durante breves minutos hasta que la cara se congestione produce un aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo y la aparicin de dolor. Tiene un valor casi absoluto en la ctica radicular Signo de NATHAN: los cuadros anmicos o hemorrgicos en los pacientes sometidos a anticoagulantes pueden revelar tumores ocultos y no ser necesariamente una manifestacin yatrgena. Signo de NAUNYN: en la colecistitis, la introduccin de los dedos debajo del arco costal, entre el epigastrio y el hpocondrio, provoca un dolor profundo. Signo de NEGRO: en la parlisis facial perifrica, el globo ocular del lado afecto sube ms que el otro al mirar el paciente hacia arriba. Signo de NERI: en la hemipleja orgnica, estando el paciente en decbito dorsal se flexiona espontneamente la rodilla del lado afecto cuando se levanta pasivamente la pierna. Signo de NIKOLSKY: desprendimiento de las capas de la piel, aparentemente sana, por efecto de la presin tangencial del dedo, con una ventosa o con un esparadrapo. Se observa en el pnfigo verdadero (*) Signo de NOTHNAGEL: en los casos de tumor del tlamo ptico se observa la parlisis de los msculos faciales, especialmente en los movimientos relacionados con las emociones. Signo de OBER: estando el paciente en decbito lateral izquierdo con el miembro inferior del mismo lado flexionado, el examinador sostiene el miembro inferior derecho en abduccin y extensin; si al cesar bruscamente este sostn el miembro mantiene su posicin en lugar de caer, hay contraccin del tensor de la fascia lata. Signo de OEFELEIN: estando el paciente en decbito prono, se percuten los msculos de la espalda desde las vrtebras D VII-XII: en la lcera pptica se produce un reflejo unilateral en dichos msculos Signo de OKADA: flexin lateral de la cabeza sobre el lado afecto y rotacin hacia el opuesto (desviacin del occipucio hacia el lado de la lesin) en los cerebelosos. Signo de OLIVER-CARDARELLI: movimientos ritmicos de la laringe y trquea sincrnicos con los latidos cardiacos. Se pueden observar en la mediastinitis y en el aneurisma del cayado artico. Signo de OLIVER-OLSHAUSEN: en las jvenes solteras los tumores situados delante del tero son generalmente quistes dermoides. Signo de OPPENHEIM: en los estados espasmdicos de los miembros inferiores la percusin fuerte de arriba abajo de la cara interna de la pierna produce la contraccin de los msculos extensores del pie y de los dedos. Signo de OPPOLZER: en la pericarditis serofibrinosa el latido de la funta varia de lugar se- gn la posicin del paciente Signo de OSIANDER: pulsacin vaginal, signo precoz de embarazo. Signo de OSLER: tumefaccin eritematosa, pequea y dolorosa, de la piel de las manos en la endocarditis maligna. Signo de OTT: sensacin dolorosa de estiramiento dentro del abdomen en la apendicitis, estando el paciente en decbito lateral izquierdo. Signo del OJO DE TIGRE: un signo de las imgenes de resonancia magntica del cerebro en T2 por el que se observa una seal hiperintensa debida a la necrosis, rodeada de una seal hipointensa (debida a los depsitos de hierro) en el globo plido. Es una caracterstica del sndrome de Hallervorden-Spatz Signo de PAGNIELLI: dolor intenso a la presin en el IX espacio intercostal izquierdo, entre las lneas axilares media y posterior, en el paludismo. Signo de PARDEE: en el electrocardiograma de un sujeto curado de infarto miocardaco, ligera elevacin de las ondas R-T o S-T con una onda T agudamente negativa. Signo de PARKINSON: expresin facial inmvil, como mscara, en la parlisis agitante. Signo de PARROT: dilatacin de la pupila por el pellizcamiento de la piel del cuello, observada en la meningitis. Signo de PARROT II: ndulos seos en la tabla externa los huesos de nios con sfilis congnita. Signo de PASTIA: dos o tres lneas transversales, de color rosa al principio de la escarlatina pero van oscureciendo en el pliegue del codo. Tambin se conocen como Lneas de Pastia Signo de PATRICK: dolor en la artritis de la cadera en la flexin, aduccin, extensin y rotacin. Signo de PAUL: debilidad del latido de la punta con impulso fuerte del resto del corazn, signo de adherencias pericardacas Sino de PAYR: Dolor a la presin en el lado interno del pie, signo de trombosis postoperatoria inminente. Signo de PEABOBY: consiste en un espasmo de poca intensidad de los msculos de la pantorrilla. Aparece en las tromboflebitis superficiales de la pantorrilla Signo de PEDRO-PONS: en la espondilitis melitoccica, foco destructivo en el angulo anterosuperior de una o ms vrtebras (principalmente lumbares).

Signo de PEMBERTON: Despus de un minuto de la elevacin de los brazos por arriba de la cabeza, este mtodo porne de manifiesto un incremento de presin sobre el oprculo torcico manifestandose congestin de la cara, cianosis y finalmente disnea. Signo de PENDE: reflejo pilomotor por irritacin de la piel; signo de hipoadrenia. Signo de PREZ: ruido de roce percibido por la auscultacin sobre el mango del esternn cuando el paciente levanta y baja los brazos; signo de tumor mediastfnico o de aneurisma del cayado de la aorta. Signo de PERRET: dilatacin de la pupila por pellizcamiento de la piel. Signo de PERRONCITO: dolor a la presin en el duodeno y timpanismo de esta regin, frecuente en la anquilostomiasis. Signo de PETRUSCHKY: sensibilidad al tacto de las primeras vrtebras dorsales en la adenopata traqueobronquial. Signo de PFUHL: en los abscesos subfrnicos el lquido sale con mayor fuerza durante la inspiracin y con menor fuerza en el caso de pioneumotrax. Signo de PILCZ-WESTPHAL: Constriccin de las dos pupilas cuando el paciente se esfuerza en cerrar los prpados sujetos por el experimentador. SE consider como un signo caracterstico de neurosis o psicosis Signo de PINARD: dolor agudo a la presin sobre el fondo del tero; despus de los seis meses del embarazo es un signo de presentacin de nalgas. Signo de PINKUS: linfocitosis relativa. Signo de PINS: ausencia de aire y movimientos peristlticos en la tuberosidad mayor del estmago en el megaesfago Signo de PINS: desaparicin de los signos que simulan una pleuresa cuando el paciente se coloca en la posicin genupectoral; signo de pericarditis. Signo de PIOTROWSKI: la percusin del msculo tibial anterior produce la flexin y supinacin del pie. La exageracin de este reflejo indica una lesin orgnica del sistema nervioso central. Signo de PISKACEK: aumento asimtrico del cuerpo del tero; signo de embarazo. Signo de PITFIELD: en la ascitis libre, si estando el paciente sentado se percute sobre el cuadrado de los lomos, la mano aplicada a la pared abdominal anterior percibir las vibraciones. Signo de PITFIELD II: en el derrame pleural, percutiendo sobre el rea afecta las vibraciones se transmiten a la mano aplicada sobre el cuadrado de los lomos. Signo de PITRES: analgesia a la presin del escroto y los testculos en la tabes dorsal. Signo de PITRES II: en la parlisis facial la comisura labial se desva y eleva en el lado sano. Signo de PITRES III: desviacin del esternn hacia el lado donde existe un derrame pleural; se comprueba extendiendo un cordel desde la horquilla hasta la snfisis pbica. Signo de PLUMMER: un signo de la enfermedad de Graves-Basedow. Incapacidad del paciente para mantenerse sentado en una silla debido a una miopata tirotxica Signo de POOL-SCHLEINGER: espasmo de los msculos en la tetania, cuando se aplica un estmulo al plexo braquial o al citico. Signo de POTAIN: extensin de la zona de matidez en la dilatacin de la aorta desde el mango del esternn al III cartlago costal derecho. Timbre metlico del segundo ruido en la aortitis. Signo de POTTENGER: rigidez muscular intercostal en las afecciones inflamatorias pulmonares y pleurles. Signo de PRAT: rigidez muscular como signo de gangrena o necrosis en las heridas e indicacin de la operacin. Signo de PREHN: la elevacin y sostenimiento del escroto alivia el dolor de la epididimitis, pero no el de la torsin del testculo Signo de PREVEL: aceleracin de los latidos cardiacos cuando el individuo pasa de la posicin echada a la de pie. Signo de PREVOST: desviacin conjugada de la cabeza y ojos hacia el lado afecto en la hemipleja. Signo de PRIEWALSKY: disminucin de la capacidad de sostener levantada la pierna derecha en la apendicitis. Signo de PROUST: grito de Douglas. Grito agudo prolondado que profieren algunas pacientes al manipular el saco de Douglas, en particular cuando se ha producido una hemorragia o un embarazo ectpico. Signo de PUTONAM: alargamiento de la pierna en la coxalgia histrica, atribuido al alcoholismo. Signo de QUANT: depresin en forma de T en el hueso occipital; observado a veces en el raquitismo. Signo de QUECKENSTEDT: la compresin de las venas del cuello produce aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo en el individuo normal, aumento que desaparece al cesar la compresin; pero si por cualquier causa hay bloqueo del conducto espinal, la compresin de las venas no produce ningn efecto Signo de QUENU-MURET: se comprime la arteria principal de un miembro en el aneurisma y se punciona el miembro en la periferia; la salida de sangre indica el establecimiento de la circulacin colateral.

Signo de QUINQUAUD: temblor de los dedos estando la mano en semipronacin y con los dedos bien separados unos de otros; signo atribudo al alcoholismo Signo de RADOVICI: la irritacin de la eminencia tenar con un alfiler produce contraccin muscular de la barbilla; la ausencia de este reflejo en un lado y su persistencia en el otro indica una parlisis perifrica del facial; su exageracin en el lado afecto indica que la lesin es central. Signo de RAILSUCH-DOCH: imgenes radiolgicas erosivas en el borde superior de las costillas, debido a la compresin por las arterias intercostales dilatadas en la coartacin de la aorta. Signo de RAIMISTE: si a un paciente partico se le levantan el brazo y la mano, sta se flexiona inmediatamente en cuanto no se sostiene. Signo de RAMOND: rigidez de los erectores del raquis en la pleuresa con derrame, rigidez que desaparece si el derrame se vuelve purulento. Signo de RANDALL: en la mujer embarazada, la reaccin exagerada en la inmersin de los brazos en agua fra seala la posibilidad de toxemia. Signo de RASCH: fluctuacin del lquido amnitico al principio del embarazo. Signo de REDER: punto doloroso por encima ya la derecha del esfnter de O'Beirne, observado en la apendicitis. Signo de REES: la contraccin del msculo pectoral mayor inmoviliza los tumores malignos de la mama fjados en la aponeurosis pectoral. Signo de REMAK: doble sensacin producida por una aguja en la tabes dorsal. Signo de REMLINGER: dificultad de sacar la lengua y temblor de sta cuando est fuera en la fiebre tifoidea. Signo de REUSNER: pulsacin ms fuerte de las arterias uterinas, perceptible en el fondo de saco de Douglas, desde el cuarto mes de embarazo. Signo de REVIET: menor depresin unilateral de la fosa supraclavicular durante la inspiracin. Signo de REVILLIOD: imposibilidad de cerrar aisladamente el ojo del lado afecto en la parlisis del nervio facial superior. Signo de RICHARDSON: aplicacin de una venda apretada al brazo como prueba de muerte, que en este caso no da lugar a la replecin de las venas perifricas Signo de RIHET-NETTE: contraccin de los aductores de! muslo derecho en la apendicitis. Signo de RIESMAN: en el bocio exoftlmico se oye ruido con el estetoscopio aplicado sobre el ojo. Signo de RIESMAN II: en las afecciones de la vescula biliar, la percusin del msculo recto con el borde cubital de la mano mientras el paciente mantiene suspendida la respiracin produce un dolor agudo. Signo de RIESS: en algunos casos de pericarditis adhesiva, la auscultacin sobre el estmago permite percibir los ruidos cardiacos con un timbre elevado y metlico. Signo de RIAULT: la presin externa sobre el ojo durante la vida produce solamente una alteracin temporal en la forma normal de la pupila; pero despus de la muerte el cambio puede ser permanente. Signo de RISQUEZ: presencia del pigmento libre en la sangre circulante en el paludismo. Signo de RIVIERE: zona de percusin mate en la espalda a la altura de las apfisis espinosas de las vrtebras DV, VI y VII; signo de tuberculosis pulmonar Signo de ROBERTSON: aparicin de maculoppulas rojizas en el tronco en la degeneracin del miocardio Signo de ROCKLEY: colocadas verticalmente dos reglas en el borde externo de las rbitas, desde la prominencia del pmulo, la depresin de ste si existe, se hace evidente. Signo de ROCHE: en la torsin del testculo no es posible distinguir el epiddimo Signo de ROMAA: oftalma unilateral en la enfermedad de Chagas. Signo de ROMBERG: vacilacin del cuerpo estando el paciente con los pies juntos y los ojos cerrados; signo de ataxia locomotriz. Signo de ROMBERG-HOWSHIP: dolores lancinantes en la pierna en la hernia obturatriz estrangulada. Signo de ROMMELAERE: proporcin anormalmente escasa de fosfatos y cloruro de sodio en la orina en la caquexia cancerosa. Signo de ROQUE: dilatacin unilateral de la pupila y elevacin del prpado superior por la compresin de la cadena simptica cervical por una lesin tuberculosa del vrtice pulmonar Signo de ROSENBACH: falta de reflejo abominal en la hemiplejia orgnica. Signo de ROSENBACH II: temblor de los prpados en el bocio exoftlmico. Signo de ROSENBACH III: imposibilidad para los neurastnicos de cerrar inmediatamente los ojos cuando se les indica hacerlo Signo de ROSENHEIM: ruido de roce en el hipocondrio izquierdo; sigo de perigastritis. Signo de ROSENTHAL: Dolor urente y penetrante producido por la aplicacin de una corriente fardica a la columna vertebral; signo de espondilitis.

Signo de ROSER-BRAUN: falta de pulsacin dural; signo de absceso o tumor cerebral Signo de RSSLER: hipersensibilidad plantar, signo de trombosis Signo de ROSSOLIMO: flexin de los dedos de! pie por percusin de su cara plantar en el surco metacarpofalngico. Indica una lesin piramidal Signo de ROTCH: matidez a la percusin en el V espacio intercostal derecho; signo de derrame pericardiaco. Signo de ROTHSCHILD: aplanamiento y movilidad del ngulo del esternn, observados en la tisis. Signo de ROTHSCHILD II: escasez de pelos en el tercio externo de las cejas en la insuficiencia tiroidea. Signo de ROUSSEL: dolor agudo por la percusin ligera en la regin subclavicular entre la clavcula y la IV costilla; signo de tuberculosis incipiente. Signo de ROUX: sensacin de resistencia blanda por la palpacin del ciego vaco en la apendicitis supurada. Signo de ROVIGHI: estremecimiento percibido por la percusin y palpacin de un quiste hidatdico superficial del hgado. Signo de ROVSING: la presin en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de MacBurney en el derecho, despierta el dolor en este punto en los casos de apendicitis, pero no en otras afecciones abdominales Signo de RUAULT: disminucin de la amplitud respiratoria de un vrtice pulmonar en la tuberculosis incipiente. Signo de RUGGERI: aceleracin del pulso despues de una fuerte convergencia de los globos oculares hacia un objeto muy prximo a los ojos. Revela una excitabilidad simptica Signo de RUMPEL-LEEDE: aparicin de pequeas hemorragias en la parte superior del brazo por la presin no muy fuerte de una venda de goma durante 10 min. Signo de RUMPF: contracciones tnicas y fibrilares alternativamente despus de la cesacin de una faradizacin enrgica; observado en las neurosis traumticas. Signo de RUST: en la caries o afecciones malignas de las vrtebras cervicales, el paciente sostiene la cabeza con sus manos cuando mueve el cuerpo. Signo de STRANSKI: Sucedaneo de Babiski. se separa o abduce el 5 dedo del pie, la respuesta esperada es la extensin del primer dedo. Signo de TANSINI: en el cncer del ploro el abdomen est hundido, a no ser que exista metstasis en el intestino, y en este caso el abdomen es prominente. Signo de TARNIER: desaparicin del ngulo entre los segmentos uterinos superior e inferior, en el embarazo; signo de aborto prximo e inevitable. Signo de TAY: manchita roja que se observa en ambas retinas, en la regin de la mancha amarilla, en la idiocia amaurtica familiar. Signo de TELLAIS: pigmentacin del prpado en el bocio exoftlmico. Signo de TEN-HORN: hay que sospechar la apendicitis si la traccin moderada del cordn espermtico derecho produce dolor. Signo de TESTIVIN: fenmeno que al parecer ocurre durante la incubacin de las enfermedades infecciosas: en la orina exenta de albmina y tratada ccn un cido y luego con el tercio de su volumen de ter se forma una pelcula semejante al colodin. Signo de THEIMICH: protrusin de los labios suscitada por ligeros golpes en el orbicular de los mismos. Signo de THOMAS: lordosis compensatoria de una flexin de la cadera. Signo de THOMAYER: en las inflamaciones peritoneales el meenterio se contrae y arrastra los intestinos hacia la derecha; de ah que estando el paciente en posicin supina el lado derecho sea timpnico y mate el izquierdo. Signo de THORTON: dolor intenso en la regin de los costados en la litiasis renal. Signo de TILLAUX: la presencia de una zona sonora a la percusin entre el pubis y un tumor abdominal est a favor de la naturaleza mesentrica del mismo Signo de TINEL: sensacin de picadura en el extremo de un miembro cuando se percute sobre la seccin de un nervio. Seala la regeneracin incipiente de ste. Signo de TOMA: en la ascitis por inflamacin peritoneal, cuando el paciente se halla en decbito supino, la percusin del lado derecho del abdomen produce un sonido timpnico, y la del lado izquierdo, un sonido mate. Signo de TOMMASI: alopecia de las pantorrillas, casi exclusiva de adultos afectos de gota. Signo de TOMOPOLSKY: aparece en los procesos inflamatorios y degenerativos de la cadera, el enfermo no puede acostarse en decbito ventral, a causa de la flexin permanente del muslo del lado enfermo; su posicin entonces forma un arco descansando el cuerpo sobre la rodilla y el trax.

Signo de TOURNAY: dilatacin pupilar en el ojo en la abduccin lateral extrema. Signo de TRAUBE: dbil sonido doble percibido por la auscultacin de la arteria femoral en la insuficiencia de las vlvulas articas Signo de TRLAT: pequeas manchas amarillas adyacentes a las lceras tuberculosas de la boca. Signo de TRENDELENBURG: un signo de dislocacin congnita de la articulacin de la cadera. Los sntomas son una insuficiencia esttica de los msculos glteos, doblndose la pelvis hacia arriba y sobresaliendo las nalgas. Al intentar restaurar el equilibrio, la marcha se hace cojeante movindose el cuerpo de un lado al otro. Este signo se observa en la enfermedad de Perthes (osteocondropata deformante del coxis juvenil), la parlisis infantil de los msculos del glteo, la fracturas antiguas de cuello del fmur y en la osteoartritis avanzada. Signo de TRESLLIAN: aspecto rojo del conducto de Stenon en la parotiditis. Signo de TRESSDER: el decbito prono alivia el dolor de la apendicitis Signo de TRIMBLE: las lesiones pigmentadas alrededor de la boca son indicio de sfilis secundaria. Signo de TRIPIER: fluctuacin vibratoria de la pared torcica por percusin digital en los derrames abundantes de la pleura. Signo de TROISIER: engrosamiento de los ganglios linfticos encima de la clavicula, signo de enfermedad maligna intraabdominal o tumor retrosternal. Signo de TRMMER: en las afecciones del sistema piramidal, un golpe sbito en la ua del ndice, el medio o el anular de la mano del lado afecto produce la flexin de la falange terminal del pulgar y de las dos ltimas falanges de ms de los otros dedos. Signo de TROUSSEAU: espasmo muscular por la presin de arterias y nervios, observado en la tetania (*) Signo de TROUSSEAU II: trombosis de las extremidades en el cncer visceral Signo de TURGENSEN: estertor crepitante considerado como signo de pleuresa tuberculosa. Signo de TURNER: en la pancreatitis aguda hay decoloracin de la piel en la espalda Signo de TURYN: en la citica, la flexin dorsal del dedo gordo produce dolor en la regin gltea. Signo de UHTHOFF: nistagmo en la esclerosis cerebrospinal mltiple. Dficit visual inducido por el ejercicio o por al aumento de la temperatura corporal Signo de UNSCHULD: tendencia a los calambres de las pantorrillas; signo precoz de la diabetes Signo de URIOLLA: presencia de grnulos melanferos en la orina de pacientes con paludismo grave Signo de van der HOEVE: ensanchamiento del punto de Mariotte en la inflamacin de los senos nasales Signo de VANZETTI: en la citica, la pelvis es siempre horizontal a pesar de la escoliosis, pero en las dems lesiones con escoliosis la pelvis est inclinada. Signo de VARELA FUENTES-IRALA: deformidad en la sombra radiogrfica del msculo psoas en las afecciones agudas del mismo; la sombra es ms ancha y de perfil convexo en lugar de recto Signo de VEDDER: en el beriberi, una ligera presin en la pantorrilla produce dolor Signo de VLEZ: inversin de la frmula leucocitaria de Arneth en la tuberculosis pulmonar . Signo de VELPEAU: deformidad en dorso de tenedor en las fracturas del extremo inferior del radio. Signo de VERCO: estras o manchas hemorrgicas en las manos y pies en el eritema nudoso Signo de VERMEL: hipotensin con pulsaciones visibles de la arteria temporal del lado afecto en la cefalalgia unilateral. Signo de VIGOUROU: disminucin de la resistencia elctrica de la piel en el bocio exoftlmico. Signo de VILLARET: flexin del dedo gordo del pie por la percusin del tendn de Aquiles, en la lesin del nervio citico o de sus ramas. Signo de VINCENT: prdida de la sensibilidad en la regin inervada por el nervio dentario inferior, que se observa en casos de osteomielitis de la mandbula que afecta dicho nervio. Signo de VIPOND: adenopata generalizada durante el perodo de incubacin de las fiebres eruptivas en los nios. Signo de VOLKOVITSCH: relajacin notable de los msculos abdominales en la fosa ilaca derecha en la apendicitis crnica recurrente. Signo de WACHENHEIM-REDER: dolor por el tacto rectal en la regin ileocecal en la apendicitis. Signo de WAHL: meteorismo local o disensin por encima del punto de obstruccin en la oclusin intestinal Signo de WALDENSTRM: deplazamiento superolateral positivo de la cabeza del fmur. Signo de WANNER: acortamiento de la conduccin sea de un sonido que ocurre sin lesiones del laberinto y que indica una lesin intracraneana Signo de WARING-GRUFFITHS: palidez plmbica de las mejillas, frialdad de la nariz y ojos semientornados y hundidos en la pancreatitis aguda.

Signo de WARTENBERG: limitacin o ausencia de los movimientos pendulares del brazo al andar en las afecciones cerebelosas. Signo de WARTENBERG II: sincinesia piramidal en la que se flexiona involuntariamente el pulgar al flexionar vigorosamente los otros cuatro dedos. Signo de WARTHIN: ruidos pulmonares exagerados en los casos de pericarditis aguda. Signo de WEBER: parlisis del nervio motor ocular comn de un lado y hemipleja del otro lado. Signo de WEGNER: amputacin y decoloracin de la lnea epifisaria en los nios que mueren de sfilis hereditarial Signo de WEILL: falta de expansin de la regin subclavicular del lado afecto en la neumona infantil. Signo de WEISS: contracin de los msculos faciales cuando se percute ligeramente el nervio facial en el ngulo orbitario externo, observado en la tetania, histerismo, etc Signo de WENCKENBACH: cruzamiento de los perfiles torcicos en la inspiracin profunda y en el descanso respiratorio; observado en la pericarditis adhesiva. Signo de WERNICKE: ausencia de respuesta a la luz directa en la parte ciega de la retina que tiene lugar en las hemianopsias que son causadas por una lesin del tracto ptico Signo de WESTERMARK: Area de vascularizacin (*) y perfusin disminuda como consecuencia de una embolia pulmonar, acompaada de un ensanchamiento de la arteria pulmonar central del lado afectado. Se observa en el 2% de los casos. Signo de WESTPHAL: prdida del reflejo rotuliano Signo de WESTPHAL-ERB: la ms importante anomala de los reflejos observados en la tabes dorsales debido a una sfilis del sistema nervioso central Signo de WESTPHAL-PILCZ: constriccin de ambas pupilas cuando se realiza un esfuerzo para cerrar los prpados mantenidos abiertos a la fuerza. Es un tipo de reaccin pupilar que ha sido considerada ser caracterstica de neurosis o psicosis Signo de WIDOWITZ: prominencia de los globos oculares y movimientos perezosos de los prpados en la parlisis diftrica Signo de WILDER: signo precoz del bocio exoftlmico, ligera oscilacin del globo ocular en los movimientos laterales. Signo de WILMS: percepcin de ruidos hidroareos, en caso de obstruccin intestinal, inmediatamente por encima del obstculo. Signo de WILLIAMS: resonancia timpnica oscura percibida en el II espacio intercostal en los derrames abundantes de la pleura. Signo de WILLIAMS II: disminucin de la expansin pulmonar en el lado afecto; signo de pericarditis adhesiva Signo de WILLIAMSON: tensin sangunea manifiestamente disminuida en la pierna, en comparacin con el brazo del mismo lado, observada en el neumotrax y derrame pleural. Signo de WILSON: la extensin de los brazos por encima de la cabeza hara que las palmas miren hacia afuera en la corea de Sydenham debido a la pronacin de los antebrazos Signo de WILSON II: pupila excntrica en las enfermedades neoenceflicas. Signo de WIMBERGER: lesiones simtricas (metafisitis sifilticas) en los aspectos medios de las terminaciones proximales de la tibia observadas en la sfilis congnita (*) Signo de WINTRICH: cambio de tono en el sonido de percusin, segn la boca est cerrada o abierta, signo de caverna pulmonar. Signo de WLFLER: en el estmago en forma de reloj de arena, los lquidos pasan rpidamente, pero en un lavado consecutivo el agua arrastra sustancias alimenticias y otras. Signo de WOOD: en la anestesia profunda hay relajacin del msculo orbicular, fijacin del ojo y estrabismo divergente. Signo de WOSS: en la trombosis del seno lateral desaparece el soplo venoso percibido por auscultacin del cuello en el lado afecto. Signo de WYNTER: falta de respiracin abdominal en la peritonitis aguda Signo de ZAUFAL: nariz en forma de silla de montar Signo de ZELENY: gorgoteo de la fosa ilaca izquierda durante todo el curso de la fiebre tifoidea Signo de ZERI: sincronismo entre los latidos cardiacos y los movimientos respiratorios en la enfermedad de Adam-Stokes. Sgno de ZUGSMITH: matidez en la percusin del II espacio intercostal, a distancia variable del esternn, observada algunas veces en la lcera y el cncer de estmago

Signo del camalote: al drenar un quiste hiatdico pulmonar a un bronquio queda una imagen hidroarea, la parte superior de la membrana hidatdica aparece como flotando sobre la superficie lquida, dando la imagen prominente del camalote en el agua. Signo del chaln: cojera ligera al principio de la coxalgia, ms perceptible por el odo que por la vista. Signo del embudo: en la poliarritis crnica se afectan primero las articulaciones metacarpofalngicas de los dedos ndice y medio, por lo que el individuo al cerrar la mano forma una suerte de embudo Signo del estornudo: paroxismos neurlgicos por la influencia del estornudo en las afecciones meningorradiculares. Signo del menisco: aspecto radioscpico especial del crter del uIcus de la pequea curvatura gstrica. Signo del obturador: ampliacin y cambio en el contorno del agujero obturador vistos en radiografa en los estados patolgicos de la cadera. Signo del orbicular: imposibilidad de cerrar el ojo del lado paralizado sin cerrar el otro en la hemipleja. Signo del pinzamiento del flanco de Piulachs: Con el pulgar sobre y dentro de la espina iliaca y los otros dedos en la fosa lumbar, se abarca el flanco del paciente. En caso de apendicitis se provoca dolor y defensa parietal que impide el cierre de la mano Signo del pulgar: en la contractura hemipljica se dobla espontneamente el pulgar al extender los otros dedos, signo que no se observa en la hemicontractura histrica Signo del suspiro: necesidad de efectuar peridicamente suspiros seguidos de respiraciones superficiales, en los sujetos vagotnicos emotivos. Signo objetivo: el que puede ser percibido de un modo cualquiera por el mdico. Signo plantar combinado: desaparicin simultnea del reflejo plantar cortical y el reflejo plantar espinal, Signo subjetivo: Signo que slo aprecia el enfermo, como el dolor o el vrtigo. Signo vital: cualquier evidencia de vida y funciones vitales como presin arterial, pulso, respiracin, reaccin al dolor, reflejos de la pupila, etc Sndrome: conjunto de sntomas y signos que se relacionan entre s en determinadas enfermedades (p. ej., sndrome ictrico, sndrome anmico). Sndrome de Arnold Chiari: Malformacion congnita que desplaza el tronco cerebral y el cerebelo hacia el canal espinal, se ha restringido a los tipos I y II de Chiari -esto es la malformacin cerebelobulbar sin o con mielomeningocele respectivamente. El tipo III no es ms que un meningomielocele cervical alto u ocipitocervical con herniacin tonsilar y el tipo IV consiste slo en hipoplasia cerebelosa Sndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y enoftalmo por compromiso de ganglios simpticos cervicales y torcicos altos (lo que ms frecuentemente se presenta es la ptosis y la miosis). Sindrome de Gerstmann: Agrafia, acalculia, agnosia digital y confusin derecha-izquierda. Sndrome de Kearns-Sayre (SKS): Incluye tres criterios mayores como son el inicio de los sntomas antes de los 20 aos, la oftalmopleja progresiva y la retinitis pigmentaria. Una segunda trada de sntomas son el bloqueo de la conduccin cardaca, sntomas cerebelosos y la elevacin de las protenas en el lquido cefalorraqudeo (superior a 100 mg/dl). Se han descrito formas plus con ataxia, retraso mental, sordera y signos piramidales, adems de debilidad en los miembros, pubertad retrasada, estatura pequea y endocrinopatas que incluyen la diabetes, el hipoparatiroidismo o la deficiencia aislada de la hormona de crecimiento Sindrme de MELAS: asociacin de intolerancia al ejercicio, cefalea, episodios que simulan un accidente vascular cerebral y crisis epilpticas generalizadas, adems de prdida de audicin, estatura pequea, hemiparesia, debilidad muscular y oftalmoparesia hasta en un 10% de casos Sndrome de MERF: se caracteriza por la presencia de crisis convulsivas generalizadas, mioclonas, demencia, sndrome cerebeloso, sordera y alteracin de la sensibilidad profunda; puede tambin incluir atrofia ptica y estatura pequea. Sndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego rubicundez, que se presenta en los dedos de la mano, frecuentemente desencadenado por el fro. Singulto: corresponde al hipo. Sntoma: manifestacin de una alteracin orgnica o funcional que slo es capaz de apreciar el paciente (ej., el dolor). Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversin de las vsceras de modo que el corazn y el estmago se ubican en el lado derecho y el hgado, en el izquierdo. Soplo tubario o respiracin soplante: auscultacin de los ruidos traqueobronquiales en la superficie del trax debido a condensacin pulmonar con bronquios permeables. Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor

superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo. Telangiectasia: dilatacin de pequeos vasos sanguneos visibles a ojo desnudo. Telarquia: aparicin de los primeros signos de desarrollo mamario. Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o de tener micciones (tenesmo vesical en una cistitis), aunque ya se haya eliminado todo el contenido. Tiempo de Protrombina: Valora la via extrinseca que incluye los factores I, II, V, VII y X. Tiempo de Trombloplastina parcial: valora defectos en la via intrinseca incluidos los factores I, II, V, VIII, IX, X, XII y XIII. Tinnitus: zumbido de los odos. Tiraje: retraccin del hueco supraesternal con cada inspiracin en cuadros de obstruccin de las vas areas. Tofos: ndulos por depsito de cristales de cido rico en la dermis y tejido subcutneo que puede ocurrir en pacientes con gota. Tonsilolito: clculo o concrecin en una amgdala. Trada abdominal: asociacin en el mismo individuo de apendicitis, angiocolecistitis y lcera gstrica. Trada adrenomedular: sntomas causados una un exceso de secrecin de catecolaminas adrenomedulares: taquicardia, vasoconstriccin y sudoracin Trada bucolinguomasticatoria: conjunto movimientos involuntarios de los labios, la lengua, la mandbula y la cabeza que aparece en la discinesia tarda Trada de Abascal: mculas hipercrmicas, acrmicas y cicatrices, patognomnicas de las toxicomanas crnicas. Trada de Abeshouse: molestias en un costado, y sntomas gastrointestinales y renales Trada de Andersen: bronquiectasia, fibrosis qustica y deficiencia de vitamina A Trada de Beck: tres caractersticas de la compresin cardaca aguda: presin venosa elevada; presin arterial disminuida; corazn pequeo lento. Trada de Bezold: conduccin sea retardada, disminucin de la percepcin de sonidos graves y prueba de Rinne negativa, indicativa de escIerosis de1 odo. Trada de Bradbury-Eggleston: 1. hipotensin ortosttica. 2. Impotencia. 3. Anhidrosis. Es considerada como una de las dos condiciones responsables de la hipotensin ortosttica primaria Trada de Carney: desrdenes de caracter autosmico dominanta caracterizados por mixomas de los tejidos blandos, pigmentacin punteada de la piel, y tumores de la glndula adrenal, pituitaria y testculo conjuntamente con schwannomasde los nervios perifricos. Tambin recibe el nombre de complejo de Carney Trada de Caroli: urticaria, fiebre y artralgias. Aparece en un 5-10 % de los enfermos hepatticos agudos vricos, en su fase preictrica Trada de Currarino: conjunto de malformaciones congnitas de la regin anococcigea mas o menos graves con meningocele, teratoma, quistes y malformaciones rectales como estenosis o imperforacin Trada de Cushing: signos de presin intracraneal elevada: 1. Hipertensin. 2. Bradicardia. 3. Respiracin irregular Trada de Charcot: combinacin de nistagmo, temblor intencional y lenguaje espasmdico habitual en la esclerosis en placas. Trada de Charcot: combinacin de fiebre, ictericia y dolor caractersticos de la colangitis. Trada de Dieulafoy: hipersensibilidad de la piel, contraccin muscular refleja o defensa muscular y dolor a la presin en el punto de Mac Burney; indicativa de apendicitis. Trada de Eisnlein: trada formada por un crneo en forma de torre debido a una osificacin prematura de las suturas coronales, hipertrofia adenoidea y exoftalmia Trada de Falta: pncreas, hgado y glndula tiroides son los tres rganos que cooperan a la produccin de la diabetes mellitus Trada de Franke: anomalas palatinas, desviacin del tabique nasal y adenoides. Puede haber adems, respiracin por la boca, labios secos y susceptibilidad a la infeccin Trada de Gallavardin: palpitaciones, disnea de esfuerzo y reacciones dolorosas diversas. Trada de Grancher: disminucin del murmullo vesicular, resonancia escdica y aumento de las vibraciones vocales; indicativa de tuberculosis pulmonar incipiente Trada de Herz: frenocardia, cardiastenia; estado morboso caracterizado por dolor precordial, trastornos respiratorios y palpitaciones cardacas. Trada de Hutchinson: queratitis intersticial difusa, afeccin laberntica y dientes de Hutchnson; indicativa de sfilis hereditaria

Trada de Kartagener: bronquiectasia y sinusitis en un indiviuo portador de la anomala situs inversus Trada de Killian: dolor, fiebre y tumefaccin del cuello, sntoma de mediastinitis. Trada de Luciani: astenia, atona y astasia, los tres sntomas principales de las afecciones cerebelosas Triada de Lewis: papula, eritema y prurito. Trada de Merseburgo: taquicardia, bocio y exoftalma sntomas cardinales de la enfermedad de Basedow Trada de Osler: teleangiectasia, fragilidad capilar y ditesis hemorrgica que se observa en la teleangiectasia hemorrgica hereditaria Trada de Patel: dolor clico intestinal, ictericia y hemorragia intestinal. Trada de Pan: se observa en los tumores qusticos del epipln mayor. Consiste en: situacin superficial del tumor; movilidad manual del tumor y falta o escasez de manifestaciones patolgicas. Trada de Price: oligofrenia, delincuencia agresiva violenta y talla elevada. Trada de Saint: asociacin de litiasis biliar, diverticulitis clica y hernia del hiato Trada de Samter: trada de la aspirina, representada por alergia a la aspirina, plipos y asma Trada de Scherf: respiracin de Cheyne-Stokes, ritmo de galope izquierdo y pulso alternante Trada de Souques: 1. La elevacin y extensin del brazo partico resulta en la extensin involuntaria de los dedos. 2. En el Parkinsonismo, el echar hacia atrs bruscamente la silla en la que esta sentado el paciente no hace que este extienda las piernas para mantener el equilibrio. 3. En el parkinsonismo puede hacer un sbito empeoramiento si el paciente intenta andar o correr debido a una rigidez generalizada Trada Villard: ictericia, fiebre y dolor en hipocondrio derecho. Afirma la infeccin de las vas biliares ocluidas a nivel del coldoco Trada de Virchow: la patogenesis de la trombosis se debe a: 1) cambios en la pared de los vasos. 2) cambios en las caractersticas del flujo sanguneo (volumen) y 3) cambios en los constituyentes de la sangre (hipercoagulabilidad) Trada de Whipple: trada propuesta como definicin de la hipoglucemia: 1) niveles bajos de glucosa en sangre. 2) sntomas de hipoglicemia simultneos a los niveles bajos de glucosa en sangre. 3) alivio de los sntomas al corregir la hipoglucemia Trada de Wunderlich: aparece en el hematoma perirrenal espontneo. Consiste en dolor, shock y masa palpable en el flanco. Trada del cono retinal: el extremo de dos dendritas horizontales y de una clula central includas en una invaginacin sinptica del pdiculo del cono retinal. Trada del taponamiento cardaco: hipertensin venosa, hipotensin arterial sistmica y corazn agrandado y quieto. Trada infantil: tres tipos de conducta --incendiaria, enuresis y crueldad con los animales-- que pueden ser indicativos de una sociopata incipiente cuando se producen de forma constante y combinada. Trada heptica: agrupamiento de las tributarias de la arteria y venas hepticas y del conducto biliar en los ngulos de los lbulos hepticos Trada patolgica: combinacin de tres sntomas de enfermedad respiratoria: broncospasmo, acumulacin de secreciones y edema de la mucosa. Trada primaria: teora de Beck de la depresin, en la que se producen tres patrones cognitivos principales que obligan al individuo a contemplarse a s mismo, al entorno y al futuro de forma negativista. Trombosis: formacin de un cogulo en el lumen de un vaso (ej.: flebotrombosis). lcera: solucin de continuidad que compromete el dermis y los tejidos profundos; su reparacin es mediante una cicatriz. Uretrorragia: salida de sangre por la uretra, independiente de la miccin. Valgo: dirigido hacia fuera (ej. genu valgo). Vrice: dilatacin permanente de una vena. Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordn espermtico; es ms frecuente de encontrar en el lado izquierdo. Varo: dirigido hacia dentro (ej. genu varo). Vasculitis: inflamacin de vasos sanguneos. Vesculas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen lquido. Las ms pequeas son las vesculas ; las ampollas tienen ms de 1 cm de dimetro ; las bulas alcanzan tamaos mayores. Vmito: expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago. Xantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se presentan en los prpados de algunos pacientes con trastornos del metabolismo del colesterol. Xeroftalma: condicin en la que existe falta de lgrimas y el ojo se irrita. Xerostoma: sequedad de la boca por falta de produccin de saliva.

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